Вторичные кровотечения

Первичные и вторичные кровотечения — Студопедия

Вторичные кровотечения

Первичные кровотечения.Клинический опыт показал, что кровотечение может появиться непосредственно после повреждения сосуда или через некоторое время. По времени происхождения различают кровотечения: первичное, запоздалое первичное и позднее, а по частоте — однократное, вторичное и повторные.

Первичное кровотечение обычно возникает непосредственно после ранения. Механизм его происхождения понятен, и поэтому останавливаться на нем нет необходимости. Однако следует помнить, что первичное кровотечение может отсутствовать («сухие раны») или появляться через несколько минут и часов после ранения.

Такое запоздалое первичное кровотечение возможно в случаях резкого повышения кровяного давления с последующим отрывом рыхлого кровяного тромба, временного закрытия раны сосуда металлическим осколком (при слепых огнестрельных ранениях) и, наконец, когда не был перевязан сосуд, ранее не кровоточивший вследствие применения адреналина.

Позднее кровотечение наступает через несколько дней, недель или месяцев после ранения и является разновидностью первичного кровотечения. Нередко позднее кровотечение ошибочно называют вторичным даже в тех случаях, когда повреждения сосудов не было.

Наиболее частыми причинами поздних кровотечений являются: разрыв травматической аневризмы, повреждение сосудов отломками костей при плохо фиксированных открытых переломах, контузия сосудистой стенки, сопровождающаяся кровоизлиянием под адвентицию, отслойкой и надрывом tunicae intimae с образованием тромба. В этом случае позднее кровотечение наступает обычно вследствие некроза сосуда в результате развившейся инфекции.

Иногда причина позднего кровотечения остается неизвестной. Описано, например, кровотечение из кастрационных ран у двух жеребцов через 11/2 месяца после кастрации.

Вторичные кровотечения.Мы называем вторичным всякое кровотечение, возникающее через несколько часов или дней после остановки первичного кровотечения, вызванного механическим повреждением.

Вторичное кровотечение развивается вследствие: 1) недостаточно тщательной остановки кровотечения при операциях (перевязка только центрального конца перерезанного сосуда, применение женского узла, слабо наложенные лигатура или кровоостанавливающий пинцет); 2) отрыва тромба током крови в случаях повышения кровяного давления (при ранних резких движениях, физическом напряжении); 3) гнойного расплавления тромба в неперевязанном сосуде; 4) грубой смены перевязок, тампонов и салфеток; 5) повреждения сосудов металлическими осколками снарядов или отломками костей при переломах; 6) разрыва выше места наложения лигатуры контуженного сосуда с множественными надрывами интимы; 7) механического повреждения пульсирующей гематомы.

Источником вторичных кровотечений являются главным образом артериальные сосуды. Венное кровотечение наблюдается редко, так как низкое давление крови и замедленный ток ее в венах способствуют образованию тромба при малейшем повреждении интимы.

Вторичные кровотечения, возникающие в пределах 2 суток, называют ранними. Поздние вторичные кровотечения могут появляться в сроки, исчисляемые днями и неделями.

Наиболее частой причиной поздних кровотечений служат костные и металлические осколки вблизи сосудисто-нервных пучков, поддерживающих инфекцию, а также размягчение тромбов при ранениях, осложненных гнилостной инфекцией.

Появление поздних вторичных кровотечений част о совпадает но времени с отделением некротизированных тканей.

Вторичное кровотечение может быть наружным, внутритканевым (например, при механическом повреждении пульсирующей гематомы) или внутриполостным (при ранении межреберной артерии).

Кровотечение, возникающее в результате воздействия инфекции на неповрежденную или ушибленную стенку сосуда или вследствие давления на сосуд инородным телом, осколком кости, называют аррозионным.

Оно встречается при невскрытых своевременно межмышечных гнойных затеках, гнойных инфильтратах и флегмонах; при огнестрельных ранениях костей и мягких тканей, вследствие образования пролежня сосуда при неправильном дренировании рапы, введении тампона, или в результате прилегания отломка кости, металлического осколка к стенке сосуда инфицированной раны; при выжиганиях лимфангоитных очагов вблизи крупных сосудов; после внутривенных инъекций химических средств, когда последние попадают в периваскулярную клетчатку, вызывают гнойную инфильтрацию и некроз сосудистой стенки.

В патогенезе аррозионного кровотечения наибольшее значение имеют тромбоз vasa vasorum, разрушение эластических волокон и расплавление сосудистой стенки под действием протеолитических ферментов клеток и гноя, длительное давление на сосуд инородного тела (пули, металлического осколка, трубчатого дренажа или острого костного осколка), повреждения мочевого пузыря или уретры, когда моча разъедает сосудистую стенку.

Кровь при аррозионном кровотечении может истекать из места ранения сосуда или на протяжении последнего; оно бывает однократным и повторным.

Источник: https://studopedia.ru/6_133816_pervichnie-i-vtorichnie-krovotecheniya.html

Вторичное кровотечение. Причины. Профилактика. Лечение. Решение ситуационной задачи

Вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздними – через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель.

Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: недостаточный контроль гемостаза при операции или хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах.

К кровотечению могут привести повышение АД после операций (если больной или раненый oneрирован при пониженном давлении), шок, геморрагическая анемия, управляемая артериальная гипотензия, когда возможны выталкивание тромбов из крупных или мелких сосудов, соскальзывание лигатур.

Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свёртывающей или противосвёртываюшей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и др.), неосторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможны отрыв тромба и появление кровотечения.

Основные причины вторичных кровотечений – гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосуда может привести к его разрыву и возникновению кровотечения.

Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними.

Тяжесть состояния больного определяется объёмом кровопотери, зависит от калибра и характера повреждения сосуда.

Вторичные кровотечения по воздействию на организм более тяжёлые, чем первичные, так как возникают на фоне состояния после произошедшей ранее кровопотери (вследствие первичного кровотечения или оперативного вмешательства). Поэтому при вторичном кровотечении тяжесть состояния больных не соответствует объёму кровопотери.

Клиническая картина вторичных кровотечений складывается из общих и местных симптомов, как и при первичном кровотечении.

При наружных кровотечениях в первую очередь наблюдают промокание повязки: ярко-красной кровью – при артериальном кровотечении, тёмной – при венозном.

Кровотечение в рану, закрытую швами, приводит к образованию гематомы, что сопровождается появлением болей, ощущением распирания в ране, припухлости.

Для внутренних вторичных кровотечений характерны прежде всего общие признаки кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД.

По данным лабораторных исследований, происходит снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард.

При кровотечении в желудочно-кишечный тракт возможны кровавая рвота или рвота “кофейной гущей”, стул с примесью крови, мелена.

Остановка вторичного кровотечения

Принципы остановки вторичного кровотечения такие же, как и первичного.

При выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его остановке с использованием тех же приёмов и средств, что и при первичном кровотечении, – наложение жгута, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, тампонирование.

При массивном кровотечении из раны производят временную его остановку одним из способов, а затем снимают швы и осуществляют тщательную ревизию раны. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем литируют При капиллярном кровотечении в ране её туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой.

https://www.youtube.com/watch?v=IwaDK_uWeIQ

Перевязка кровоточащего сосуда в гнойной ране ненадёжна из-за вероятности повторения кровотечения вследствие прогрессирования гнойно-некротического процесса. В подобных ситуациях применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей.

Для этого из дополнительного резерва обнажают сосуд проксимальнее, вне места его повреждения, и накладывают лигатуру. При окончательной остановке вторичного кровотечения следует учитывать общее состояние больного и производить его после выведения больного из геморрагического шока.

С этой целью осуществляют переливание крови, кровезаменителей противошокового действия.

При установленном вторичном кровотечении в брюшную, плевральную полости, желудочно-кишечный тракт, когда временная остановка невозможна из-за анатомических особенностей расположения кровоточащего сосуда, несмотря на тяжесть состояния больного, наличие шока, показана экстренная операция – релапаротомия, реторакотомия. Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и противошоковые мероприятия проводят одновременно.

При операции определяют источник кровотечения и проводят окончательную его остановку – лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тканями, наложение швов на кровоточащую паренхиму органа – печени, яичника и др.

Кровь, излившуюся в серозные полости, если она не загрязнена содержимым желудочно-кишечного тракта и со времени кровотечения прошло не более 24 ч, собирают, фильтруют и вливают больному (реинфузия крови).

После окончательной остановки кровотечения продолжают восполнение кровопотери, противошоковую терапию.

Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средствами остановки кровотечения.

Если причиной кровотечения было нарушение активности свёртывающей или противосвёртывающей системы крови, используют специальные факторы повышения свёртывающей системы крови или снижения актшшости противосвёртывающей системы: криопреципитат плазмы, антигемофильный фактор, фибриноген, тромбоцитарную массу, аминокапроновую кислоту и др.

Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты.

1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при повреждении сосудов и во время любого оперативного вмешательства.

Перед ушиванием раны зону оперативного вмешательства необходимо тщательно осмотреть (проверка гемостаза).

Если уверенности в полной остановке кровотечения нет, проводят дополнительные приёмы -лигирование, электрокоагуляцию сосуда, применение гемостатической губки. Лишь при полном гемостазе операцию заканчивают ушиванием раны.

2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление инородных тел – свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколков снарядов, пуль, дроби и др.).

3. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: скрупулёзное выполнение правил асептики и антисептики во время операции, антибактериальная терапия.

4. Дренирование ран, полостей с учётом топографии сосудов, чтобы предупредить образование пролежней их стенки, аррозии.

5. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свёртывающей и противосвёртывающей системы крови больного: времени свёртывания, времени кровотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитов.

При изменении этих показателей, а также больным с неблагополучным в отношении повышенной кровоточивости анамнезом или страдающим заболеваниями крови, желтухой, необходима развёрнутая коагулограмма. В случае нарушений в состоянии свёртывающей системы крови проводят целенаправленную предоперационную подготовку для нормализации или улучшения её состояния.

Контроль за состоянием гемокоагуляции у этих больных, которые являются угрожаемыми в плане вторичного кровотечения, осуществляют систематически в послеоперационном периоде.

6. Тщательное наблюдение за больными, перенёсшими операцию, с целью своевременного выявления вторичного кровотечения. Медицинский персонал должен знать клинические признаки вторичного кровотечения и его опасность для жизни больного.

К таким признакам относятся промокание повязки кровью, нарастающая слабость, бледность кожных покровов, частый пульс, слабое его наполнение, падение АД.

Ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, наложение жгута).

Источник: http://ifreestore.net/5520/97/

Первичные и вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения

Кровотечения делят на первичные и вторичные в зависимости от времени повреждения до появления кровотечения. Первичные кровотечения возникают при повреждении кровеносных сосудов, имеющихся в челюстно-лицевой области, вследствие непосредственного травматического воздействия.

Вторичные кровотечения наступают при выпадении неукрепившегося тромба, септическом его распаде, расслаблении лигатуры, эрозии сосуда чужеродным телом и т. п. Артериальное кровотечение распознают по сильно пульсирующей струе ярко-красной крови, вытекающей из проксимальной части раненого сосуда.

Венозное кровотечение характеризуется наличием равномерной непрерывной медленной струи крови темно-вишневого цвета, вытекающей из поврежденного сосуда. Для капиллярного кровотечения характерно появление мелких капелек крови, оно имеет тенденцию к самостоятельной остановке.

Важными симптомами для приблизительной оценки объема кровопотери являются бледный цвет кожи и слизистых оболочек, влажность кожи, замедленное наполнение кровью анемизированных после нажатия тканей (например, ногтевого ложа пальцев). Пульс становится мягким, ускоренным. Артериальное давление (АД) вначале не меняется, но вскоре снижается.

В том случае, когда АД снижается до 100 мм, а пульс достигает 100 ударов в минуту, считают, что кровопотеря равна примерно 500 мл крови. Снижение систолического АД еще на 20 мм и ускорение частоты сердечных сокращений на 20 ударов в минуту свидетельствуют о дополнительной потере 500 мл крови.

При несвоевременном оказании соответствующей помощи АД снижается до критического уровня (около 50 мм рт. ст.), нарушается или утрачивается сознание, кожные покровы и слизистые оболочки приобретают восковую бледность, пульс на периферических артериях не определяется, сердечные тоны не прослушиваются. Это клиника геморрагического коллапса, который может привести к смерти.

Определение числа эритроцитов и показателей гематокрита и гемоглобина позволяет точно установить объем кровопотери и необходимость переливания крови или кровезаменителей. Обычно при кровопотере до 500 мл содержание гемоглобина снижается до 133—103 г/л, а гематокрит до 44—40 об. %.

При кровопотере от 500 до 1000 мл уровень гемоглобина снижается до 100—83 г/л, а гематокрит до 38—32 об. %. При кровопотере 1000— 1500 мл уровень гемоглобина снижается до 83—63 г/л, а гематокрита— до 30—23 об. %. При кровопотере свыше 1500 мл содержание гемоглобина примерно равно 63 г/л, а гематокрит -около 23 об. %. При потере до 10% общего объема крови обычно не наблюдаются никакие симптомы, т. к. она компенсируется естественными механизмами, препятствующими кровопотере.

Асфиксия

Первая помощь заключается в незамедлительной остановке кровотечения.

Пальцевое прижатие. Прижатие наружной сонной артерии производится на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, который проецируется по средине переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща (рис. 5).

Пальцевое прижатие лицевой артерии проводится по краю нижней челюсти непосредственно у переднего края жевательной мышцы. Поверхностную височную артерию прижимают перед ухом.

Кровотечение из губы останавливают прижатием тканей двумя пальцами вблизи от раны.

В некоторых случаях, при ранении крупного сосуда и опасности для жизни больного, единственной возможностью остановки кровотечения является пальцевое прижатие кровоточащего сосуда в ране.

Тампонада и давящие повязки применяются при кровотечении из мелких кровеносных сосудов. При этом используют стерильную марлю, пропитанную гемостатическими средствами (тромбин, коагулен, эпсилонаминокапроновая кислота, сухая плазма, гемостатическая губка, геласпон).

При упорном кровотечении из носа, в зависимости от локализации кровоточащих сосудов, производят переднюю или заднюю тампонаду по Блелоку.

При наложении давящей повязки на шее бинтование производят при поднятой кверху противоположной руке, что предотвращает возможность возникновения стенотической асфиксии.

Перевязка кровоточащих сосудов — наиболее эффективный и надежный метод гемостаза — производится как на месте повреждения, так и проксимальнее его.

При ранении языка или тканей челюстно-подъязычной борозды не всегда удается наложить лигатуру на поврежденный сосуд и тем самым остановить кровотечение, поэтому проводят перевязку язычной артерии в области треугольника Пирогова.

Наружная сонная артерия перевязывается в области сонного треугольника.

При повреждении небольших кровеносных сосудов показана электрокоагуляция.

Для восстановления кровопотери, особенно при значительных и продолжительных кровотечениях, проводят переливание крови или кровезаменителей.

Остановить кровотечение можно с помощью физических воздействий, например горячего изотонического раствора хлорида натрия, что приводит к коагуляции в ране белков и образованию сгустков, или наложения на повязку льда, что вызывает сужение сосудов.

При капиллярном кровотечении применяют химические средства, например раствор адреналина 1 :1000 местно.

Из биологических кровоостанавливающих средств общего действия можно применять ампулы Pamba по 5 мл внутримышечно, Reptilase по 1 мл внутримышечно или подкожно, Clauden по 10 мл внутримышечно или подкожно, Coagulen по 5 и 20 мл внутримышечно и подкожно, витамин К по 1 мл внутримышечно и подкожно, Sol. Calcii gluconici 10% по 10 мл с витамином С (10% раствор по 5 и 10 мл внутривенно).

Источник: https://stomekspert.ru/pervichnye-i-vtorichnye-krovotecheniya.html

Вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения

Вторичные кровотечения возникают в результате того, что тромб, закупоривающий рану сосуда при спонтанном гемостазе, выходит из его просвета и открывает отверстие в сосуде.

В других случаях не имеется ранения сосуда, но развивающаяся в ране инфекция создает ряд моментов, нарушающих целость стенки сосуда (аррозионные кровотечения).

Находящиеся в ране инородные тела (пуля, осколки снарядов и мин, костные отломки, образовавшиеся секвестры) также весьма часто служат причиной вторичных кровотечений.

Во время войны частота вторичных кровотечений составляла 18% относительно всех ранений крупных кровеносных сосудов.

Опыт войны показал — в большинстве случаев вторичные кровотечения наблюдаются при ранениях нижних (51,8%) и верхних (30%) конечностей. Повторные кровотечения начинались в различные сроки, но чаще в первые 20 суток после ранения (72,2%).

Патогенез вторичных кровотечений различен.

Эластическая ткань среднего слоя артериальной стенки, будучи резистентной в отношении травмы, весьма чувствительна к действию протеолитических ферментов — продукту секреции нейтрофильных полинуклеаров, играющих ведущую роль в инфекционно-гнойном процессе, который развивается в огнестрельной ране.

Она утрачивает эластичность, делается хрупкой и не может противодействовать давлению крови. В результате в области пораженного участка происходит растяжение (эктазия) стенки сосуда (по типу истинной аневризмы). Она постепенно истончается и может произойти ее разрыв и сильное кровотечение.

При контузии стенки сосуда снарядом, прошедшим через мягкие ткани, создаются условия, предрасполагающие при инфицированной ране к образованию эрозии стенки сосуда с последующим кровотечением.

Инородное тело может вызывать кровотечение двояким путем. Вплотную прилегая к стенке артерии, оно, создавая постоянное давление, приводит к нарушению питания данного участка артерии и вызывает образование пролежня.

К этому надо прибавить, что при пульсации артерии происходит постоянное травмирование ее стенки об инородное тело, особенно когда его поверхность шероховата или испещрена зазубринами.

Кроме того, осколки являются очагом, поддерживающим нагноение раны, которое играет большую роль в образовании вторичных кровотечений.

Возникновение раннего вторичного кровотечения (на 2—4-й день) может быть объяснено тем, что после выведения раненого из состояния шока происходит повышение артериального давления, что может привести к выталкиванию еще не организовавшегося тромба и вторичному кровотечению. Сроки возникновения повторных кровотечений крайне разнообразны: от нескольких дней после ранения до нескольких месяцев.

Профилактика вторичных кровотечений

С целью профилактики вторичных кровотечений следует проводить следующие мероприятия:

  • своевременную ПХО раны с применением антибиотиков (местное и общее);
  • своевременное удаление инородных тел, особенно если они расположены в областях, соответствующих ходу крупных сосудов;
  • проведение тщательного гемостаза при ранении сосудов;
  • ревизия во время ПХО раны сосудисто-нервного пучка, если расположение раны соответствует его проекции;
  • хорошая иммобилизация раненой конечности.

Если ПХО оказалась недостаточной или была выполнена неправильно, то она должна быть повторена. При этом производится широкое раскрытие раны путем ее рассечения, иссечения всех видимых нежизнеспособных тканей, раскрытие затеков и слепых ходов, удаление инородных тел; в конце операции мягкие ткани инфильтрируют раствором антибиотиков.

Симптомы вторичного кровотечения

Повторные кровотечения возникают чаще ночью, неожиданно для больного и медицинского персонала.

Больной ощущает промокание повязки в области раны, затем внезапно наступает слабость, которая постепенно усиливается; появляется чувство страха и беспокойства, которое сменяется апатией, постепенно развивается картина геморрагического шока со всеми его классическими симптомами: слабый и частый пульс, похолодание конечностей, бледность видимых слизистых и кожных покровов, снижение артериального давления. При повторных кровотечениях возможность самопроизвольной остановки его крайне сомнительна. Поэтому когда врач, добившись после применения ряда консервативных мероприятий гемостаза, не приступает к операции, а отправляет раненого обратно в палату, нередко могут наступить тяжелые, даже непоправимые последствия. Как правило, кровотечение повторяется иногда через несколько часов. Эти повторные кровотечения бывают менее обильными, чем первое, но исключительно тяжелы и представляют большую опасность для жизни. Предпринятое в этих случаях оперативное вмешательство проходит в более тяжелых для пострадавшего условиях и нередко, несмотря на массивное переливание крови, остается безрезультатным. Известны случаи, когда даже ампутация не спасала человека.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Некоторые особенности представляют вторичные кровотечения при челюстно-лицевых ранениях. Они чаще наблюдаются, если отсутствует иммобилизация отломков или если она недостаточна.

Эти кровотечения происходят нередко в рот, поскольку бывает крайне трудно перевязать сосуд в области его повреждения, приходится делать перевязку его на протяжении. Обычно в этих случаях перевязывают наружную сонную артерию.

Надо помнить, что односторонняя перевязка иногда бывает недостаточной, так как имеются анастомозы между ветвями этой артерии справа и слева. Поэтому при повторных кровотечениях приходится перевязывать артерию с другой стороны.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/vtorichnye-krovotecheniya.html

SosudamHelp.Ru