Протокол катетеризации центральной вены бланк

Перечень

Протокол катетеризации центральной вены бланк

ПРОТОКОЛ

КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СОСУДА

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________

3. Место регистрации: республика, край, область _______________________________________________________

район _____________________ город ______________________ населенный пункт ____________________________улица ____________________________ дом ______________ квартира ____________ тел. ______________________

4. Медицинская карта № ____________

5. Название отделения ______________________________________________________________________________

6. Дата, время: число ____ месяц ___________ год ______ время _____ 7. Длительность операции: ____________

8. Операция: экстренная – 1; плановая – 2

9. Показания к операции: плохая выраженность периферических вен – 1; необходимость длительной инфузионной терапии – 2; динамический контроль ЦВД – 3; парэнтеральное питание – 4; экстракорпоральные методы лечения – 5;

замена катетера – 6

10. Место проведения операции: операционная – 1; отделение (палата) анестезиологии-реанимации – 2; отделение

(палата) интенсивной терапии – 3; процедурный кабинет – 4

11. В асептических условиях произведена пункция с последующей катетеризацией магистрального венозного сосуда: внутренняя яремная вена правая – 1; внутренняя яремная вена левая – 2; наружная яремная вена правая – 3; наружная яремная вена левая – 4; подключичная вена правая – 5; подключичная вена левая – 6; бедренная вена правая – 7; бедренная вена левая – 8

12. Катетер: фирма _______________________________ № ______ (паспорт подклеен к оборотной стороне протокола)

13. Обратный ток крови при контроле положения катетера: свободный – 1; сомнительный – 2

14. Технические трудности во время выполнения операции катетеризации вены: _______________________________

______________________________________________________________________________________________________

15. ЦВД ____________ мм. водного столба. 16. Катетер фиксирован лигатурой №_____ материал_____________ фирма ________________. 17. Асептическая повязка наложена и маркирована: да – 1; нет – 2

18. Интравенозное положение катетера верифицировано при контроле: рентгенологическом – 1; ЭКГ – 2

19. Инфузионно-трансфузионная терапия: начата – 1; продолжена – 2

ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

ФИО медсестры-анестезиста _____________________ подпись ___________

20. Катетер удален: число _____ месяц ____________ год ______ время _______

21. Асептическая повязка наложена: да -1; нет -2

22. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2

23. Осложнения требовали дополнительных лечебных мероприятий: нет – 1; да – 2.

23.1 если да – перечислить _____________________________________________________________________________

ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

ФИО медицинскойсестры-анестезиста _____________________ подпись ___________

Порядок

заполнения учетной формы № 012/у

«ПРОТОКОЛ

КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СОСУДА»

Учетная форма № 012/у «Протокол катетеризации магистрального венозного сосуда» (далее – Протокол) является основным учетным медицинским документом, который ведется медицинским персоналом отделений, палат, бригад анестезиологии-реанимации медицинских организаций.Протокол заполняется на каждую операцию катетеризации магистрального венозного сосуда, проводимую пациенту(ке).

Протокол заполняется на всех пациентов(ок), которым проводится операция катетеризации магистрального венозного сосуда, независимо от того, в каком отделении медицинской организации он(а) находится на лечении.Заполнение данных в Протоколе производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.

Данные Протокола используются для заполнения «Журнала учета операций катетеризации магистрального венозного сосуда» (ф. №012-1/у).Заполненный Протокол хранится в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 003/у), «Медицинской карте беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф.

№ 096/у), «Медицинской карте новорожденного, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 097/у).

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________Код организации по ОКПО ___________
Адрес Медицинская документацияФорма № 012-1/у
Утверждена приказом Минздрава Россииот «_____»_________________ г. № _____

ЖУРНАЛ

УЧЕТА ОПЕРАЦИЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО

ВЕНОЗНОГО СОСУДА

Начат «___» _____________ 20___ г. Окончен «____» ____________ 20 ___ г.

форма № 012-1/у

№п/п ФИО пациента(ки) Датарождения № мед.карты Названиеотделения Дата, времяоперации Операция:плановая,экстренная Длительностьоперации Местопроведенияоперации
1 2 3 4 5 6 7 8 9

разворот формы № 012-1/у

Катетер(фирма, №) Техническиетрудности ЦВД,мм.рт.ст. Катетерфиксирован(лигатура №,материал) Контроль положениякатетера(рентг., ЭКГ) Катетерудален(дата, время) Осложнения ФИОврача ФИО медсестры
10 11 12 13 14 15 16 17 18

Источник: https://filling-form.ru/blank/60163/index.html?page=21

Протокол катетеризации

Протокол катетеризации центральной вены бланк

› Кардиомиопатия

21.04.2020

НазваниеПеречень
страница21/56
ТипДокументы

filling-form.ru > Бланки > Документы

КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СОСУДА
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________

3. Месторегистрации: республика, край, область _______________________________________________________

район _____________________ город ______________________ населенный пункт ____________________________

улица ____________________________ дом ______________ квартира ____________ тел. ______________________

4. Медицинская карта № ____________

5. Название отделения ______________________________________________________________________________

6. Дата, время: число ____ месяц ___________ год ______ время _____ 7. Длительность операции: ____________

8. Операция: экстренная – 1; плановая – 2

9. Показания к операции: плохая выраженность периферических вен – 1; необходимость длительной инфузионной терапии – 2; динамический контроль ЦВД – 3; парэнтеральное питание – 4; экстракорпоральные методы лечения – 5;

замена катетера – 6

10. Место проведения операции: операционная – 1; отделение (палата) анестезиологии-реанимации – 2; отделение

(палата) интенсивной терапии – 3; процедурный кабинет – 4

11. В асептических условиях произведена пункция с последующей катетеризацией магистрального венозного сосуда: внутренняя яремная вена правая – 1; внутренняя яремная вена левая – 2; наружная яремная вена правая – 3; наружная яремная вена левая – 4; подключичная вена правая – 5; подключичная вена левая – 6; бедренная вена правая – 7; бедренная вена левая – 8

12. Катетер: фирма _______________________________ № ______ (паспорт подклеен к оборотной стороне протокола)

13. Обратный ток крови при контроле положения катетера: свободный – 1; сомнительный – 2

14. Технические трудности во время выполнения операции катетеризации вены: _______________________________

15. ЦВД ____________ мм. водного столба. 16. Катетер фиксирован лигатурой №_____ материал_____________ фирма ________________. 17. Асептическая повязка наложена и маркирована: да – 1; нет – 2

18. Интравенозное положение катетера верифицировано при контроле: рентгенологическом – 1; ЭКГ – 2

19. Инфузионно-трансфузионная терапия: начата – 1; продолжена – 2

ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

ФИО медсестры-анестезиста _____________________ подпись ___________
20. Катетер удален: число _____ месяц ____________ год ______ время _______

21. Асептическая повязка наложена: да -1; нет -2

22. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2

23. Осложнения требовали дополнительных лечебных мероприятий: нет – 1; да – 2.

23.1 если да — перечислить _____________________________________________________________________________

ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

ФИО медицинскойсестры-анестезиста _____________________ подпись ___________
Порядок

заполнения учетной формы № 012/у
«ПРОТОКОЛ

КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СОСУДА»
Учетная форма № 012/у «Протокол катетеризации магистрального венозного сосуда» (далее – Протокол) является основным учетным медицинским документом, который ведется медицинским персоналом отделений, палат, бригад анестезиологии-реанимации медицинских организаций.

Протокол заполняется на каждую операцию катетеризации магистрального венозного сосуда, проводимую пациенту(ке).

Протокол заполняется на всех пациентов(ок), которым проводится операция катетеризации магистрального венозного сосуда, независимо от того, в каком отделении медицинской организации он(а) находится на лечении.

Заполнение данных в Протоколе производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.

Данные Протокола используются для заполнения «Журнала учета операций катетеризации магистрального венозного сосуда» (ф. №012-1/у).

Заполненный Протокол хранится в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 003/у), «Медицинской карте беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 096/у), «Медицинской карте новорожденного, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 097/у).

Наименование медицинской организацииКод формы по ОКУД _______________

Код организации по ОКПО ___________

АдресМедицинская документация

Форма № 012-1/у

Утверждена приказом Минздрава России

от «_____»_________________ г. № _____

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ОПЕРАЦИЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО

Начат «___» _____________ 20___ г. Окончен «____» ____________ 20 ___ г.

№34-СОП — катетеризация периферических вен. Стандартная операционная процедура (соп) Катетеризация периферических вен

НазваниеСтандартная операционная процедура (соп) Катетеризация периферических вен
Дата02.12.2018
Размер128 Kb.
Формат файла
Имя файла№34-СОП — катетеризация периферических вен.doc
ТипДокументы
#58424

Стандартизация процедуры в соответствии с СОПом. Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала.
Нормативная документация

  1. Федеральные и региональные нормативные документы:
  • Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Подборка по базе: СОП) катетеризация вен.docx, СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА.

docx, №34-СОП — катетеризация периферических вен.doc, Пошаговая процедура предоставления отпуска.doc.

ФГБУЗ МСЧ № 128 ФМБА России

№ ______ от «____» _______20___г.
Стандартная операционная процедура (СОП)
Катетеризация периферических вен

ДолжностьФ. И. О.ПодписьДата
Утвердил:Начальник МСЧ № 128Сигарев В.А.
Разработал:Старшая медицинская сестра отделения анестезиологии-реанимацииСтулова Т.Н.
Изменение:
Место хранения:Юрист МСЧ № 128, Электронная библиотека
Согласование:Заместитель начальника МСЧ № 128 по лечебной работеТатиевский В.В.
медсестраЕгерь Л.К.Врач-эпидемиологТейнин А.В.

Источник: https://dikils.ru/kardiomiopatiya/protokol-kateterizatsii.html

SosudamHelp.Ru