Протокол катетеризации центральной вены бланк

Перечень

ПРОТОКОЛ

КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СОСУДА

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________

3. Место регистрации: республика, край, область _______________________________________________________

район _____________________ город ______________________ населенный пункт ____________________________улица ____________________________ дом ______________ квартира ____________ тел. ______________________

4. Медицинская карта № ____________

5. Название отделения ______________________________________________________________________________

6. Дата, время: число ____ месяц ___________ год ______ время _____ 7. Длительность операции: ____________

8. Операция: экстренная – 1; плановая – 2

9. Показания к операции: плохая выраженность периферических вен – 1; необходимость длительной инфузионной терапии – 2; динамический контроль ЦВД – 3; парэнтеральное питание – 4; экстракорпоральные методы лечения – 5;

замена катетера – 6

10. Место проведения операции: операционная – 1; отделение (палата) анестезиологии-реанимации – 2; отделение

(палата) интенсивной терапии – 3; процедурный кабинет – 4

11. В асептических условиях произведена пункция с последующей катетеризацией магистрального венозного сосуда: внутренняя яремная вена правая – 1; внутренняя яремная вена левая – 2; наружная яремная вена правая – 3; наружная яремная вена левая – 4; подключичная вена правая – 5; подключичная вена левая – 6; бедренная вена правая – 7; бедренная вена левая – 8

12. Катетер: фирма _______________________________ № ______ (паспорт подклеен к оборотной стороне протокола)

13. Обратный ток крови при контроле положения катетера: свободный – 1; сомнительный – 2

14. Технические трудности во время выполнения операции катетеризации вены: _______________________________

______________________________________________________________________________________________________

15. ЦВД ____________ мм. водного столба. 16. Катетер фиксирован лигатурой №_____ материал_____________ фирма ________________. 17. Асептическая повязка наложена и маркирована: да – 1; нет – 2

18. Интравенозное положение катетера верифицировано при контроле: рентгенологическом – 1; ЭКГ – 2

19. Инфузионно-трансфузионная терапия: начата – 1; продолжена – 2

ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

ФИО медсестры-анестезиста _____________________ подпись ___________

20. Катетер удален: число _____ месяц ____________ год ______ время _______

21. Асептическая повязка наложена: да -1; нет -2

22. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2

23. Осложнения требовали дополнительных лечебных мероприятий: нет – 1; да – 2.

23.1 если да – перечислить _____________________________________________________________________________

ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

ФИО медицинскойсестры-анестезиста _____________________ подпись ___________

Порядок

заполнения учетной формы № 012/у

«ПРОТОКОЛ

КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СОСУДА»

Учетная форма № 012/у «Протокол катетеризации магистрального венозного сосуда» (далее – Протокол) является основным учетным медицинским документом, который ведется медицинским персоналом отделений, палат, бригад анестезиологии-реанимации медицинских организаций.Протокол заполняется на каждую операцию катетеризации магистрального венозного сосуда, проводимую пациенту(ке).

Протокол заполняется на всех пациентов(ок), которым проводится операция катетеризации магистрального венозного сосуда, независимо от того, в каком отделении медицинской организации он(а) находится на лечении.Заполнение данных в Протоколе производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.

Данные Протокола используются для заполнения «Журнала учета операций катетеризации магистрального венозного сосуда» (ф. №012-1/у).Заполненный Протокол хранится в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 003/у), «Медицинской карте беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф.

№ 096/у), «Медицинской карте новорожденного, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 097/у).

Наименование медицинской организации	Код формы по ОКУД _______________Код организации по ОКПО ___________
Адрес	Медицинская документацияФорма № 012-1/у
Утверждена приказом Минздрава Россииот «_____»_________________ г. № _____

ЖУРНАЛ

УЧЕТА ОПЕРАЦИЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО

ВЕНОЗНОГО СОСУДА

Начат «___» _____________ 20___ г. Окончен «____» ____________ 20 ___ г.

форма № 012-1/у

№п/п	ФИО пациента(ки)	Датарождения	№ мед.карты	Названиеотделения	Дата, времяоперации	Операция:плановая,экстренная	Длительностьоперации	Местопроведенияоперации
1	2	3	4	5	6	7	8	9

разворот формы № 012-1/у

Катетер(фирма, №)	Техническиетрудности	ЦВД,мм.рт.ст.	Катетерфиксирован(лигатура №,материал)	Контроль положениякатетера(рентг., ЭКГ)	Катетерудален(дата, время)	Осложнения	ФИОврача	ФИО медсестры
10	11	12	13	14	15	16	17	18

Источник: https://filling-form.ru/blank/60163/index.html?page=21

Протокол катетеризации

› Кардиомиопатия

21.04.2020

Название	Перечень
страница	21/56
Тип	Документы

filling-form.ru > Бланки > Документы

КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СОСУДА
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________

3. Месторегистрации: республика, край, область _______________________________________________________

район _____________________ город ______________________ населенный пункт ____________________________

улица ____________________________ дом ______________ квартира ____________ тел. ______________________

4. Медицинская карта № ____________

5. Название отделения ______________________________________________________________________________

6. Дата, время: число ____ месяц ___________ год ______ время _____ 7. Длительность операции: ____________

8. Операция: экстренная – 1; плановая – 2

9. Показания к операции: плохая выраженность периферических вен – 1; необходимость длительной инфузионной терапии – 2; динамический контроль ЦВД – 3; парэнтеральное питание – 4; экстракорпоральные методы лечения – 5;

замена катетера – 6

10. Место проведения операции: операционная – 1; отделение (палата) анестезиологии-реанимации – 2; отделение

(палата) интенсивной терапии – 3; процедурный кабинет – 4

11. В асептических условиях произведена пункция с последующей катетеризацией магистрального венозного сосуда: внутренняя яремная вена правая – 1; внутренняя яремная вена левая – 2; наружная яремная вена правая – 3; наружная яремная вена левая – 4; подключичная вена правая – 5; подключичная вена левая – 6; бедренная вена правая – 7; бедренная вена левая – 8

12. Катетер: фирма _______________________________ № ______ (паспорт подклеен к оборотной стороне протокола)

13. Обратный ток крови при контроле положения катетера: свободный – 1; сомнительный – 2

14. Технические трудности во время выполнения операции катетеризации вены: _______________________________

15. ЦВД ____________ мм. водного столба. 16. Катетер фиксирован лигатурой №_____ материал_____________ фирма ________________. 17. Асептическая повязка наложена и маркирована: да – 1; нет – 2

18. Интравенозное положение катетера верифицировано при контроле: рентгенологическом – 1; ЭКГ – 2

19. Инфузионно-трансфузионная терапия: начата – 1; продолжена – 2

ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

ФИО медсестры-анестезиста _____________________ подпись ___________
20. Катетер удален: число _____ месяц ____________ год ______ время _______

21. Асептическая повязка наложена: да -1; нет -2

22. Осложнения во время использования катетера: не отмечались – 1; отмечались – 2

23. Осложнения требовали дополнительных лечебных мероприятий: нет – 1; да – 2.

23.1 если да — перечислить _____________________________________________________________________________

ФИО врача анестезиолога-реаниматолога ____________________ подпись __________

ФИО медицинскойсестры-анестезиста _____________________ подпись ___________
Порядок

заполнения учетной формы № 012/у
«ПРОТОКОЛ

КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО СОСУДА»
Учетная форма № 012/у «Протокол катетеризации магистрального венозного сосуда» (далее – Протокол) является основным учетным медицинским документом, который ведется медицинским персоналом отделений, палат, бригад анестезиологии-реанимации медицинских организаций.

Протокол заполняется на каждую операцию катетеризации магистрального венозного сосуда, проводимую пациенту(ке).

Протокол заполняется на всех пациентов(ок), которым проводится операция катетеризации магистрального венозного сосуда, независимо от того, в каком отделении медицинской организации он(а) находится на лечении.

Заполнение данных в Протоколе производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.

Данные Протокола используются для заполнения «Журнала учета операций катетеризации магистрального венозного сосуда» (ф. №012-1/у).

Заполненный Протокол хранится в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 003/у), «Медицинской карте беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 096/у), «Медицинской карте новорожденного, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (ф. № 097/у).

Наименование медицинской организации	Код формы по ОКУД _______________ Код организации по ОКПО ___________
Адрес	Медицинская документация Форма № 012-1/у
Утверждена приказом Минздрава России от «_____»_________________ г. № _____

ЖУРНАЛ
УЧЕТА ОПЕРАЦИЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОГО

Начат «___» _____________ 20___ г. Окончен «____» ____________ 20 ___ г.

№34-СОП — катетеризация периферических вен. Стандартная операционная процедура (соп) Катетеризация периферических вен

Название	Стандартная операционная процедура (соп) Катетеризация периферических вен
Дата	02.12.2018
Размер	128 Kb.
Формат файла
Имя файла	№34-СОП — катетеризация периферических вен.doc
Тип	Документы #58424

Стандартизация процедуры в соответствии с СОПом. Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала.
Нормативная документация

1. Федеральные и региональные нормативные документы:

• Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Подборка по базе: СОП) катетеризация вен.docx, СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА. docx, №34-СОП — катетеризация периферических вен.doc, Пошаговая процедура предоставления отпуска.doc. ФГБУЗ МСЧ № 128 ФМБА России № ______ от «____» _______20___г. Стандартная операционная процедура (СОП) Катетеризация периферических вен	Должность	Ф. И. О.	Подпись	Дата
Утвердил:	Начальник МСЧ № 128	Сигарев В.А.
Разработал:	Старшая медицинская сестра отделения анестезиологии-реанимации	Стулова Т.Н.
Изменение:
Место хранения:	Юрист МСЧ № 128, Электронная библиотека
Согласование:	Заместитель начальника МСЧ № 128 по лечебной работе	Татиевский В.В.
медсестра	Егерь Л.К.	Врач-эпидемиолог	Тейнин А.В.

Источник: https://dikils.ru/kardiomiopatiya/protokol-kateterizatsii.html