Препараты улучшающие маточно плацентарный кровоток

Препараты при плацентарной недостаточности

Препараты улучшающие маточно плацентарный кровоток

Плацента (так называемое детское место) является органом, при помощи которого происходит питание, дыхание плода и выведение обработанных продуктов обмена веществ, В этом органе сходятся две сложные системы кровеносных сосудов.

Одна из них (материнская) связывает плаценту с сосудами матки, другая (плодовая) переходит в артерии пуповины, идущие к плоду.

Между двумя системами сосудов расположена мембрана (один слой клеток), которая играет роль барьера между организмом матери и ребенка; благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.

Плацентарный барьер непроницаем для многих вредных веществ, вирусов, бактерий. В то же время кислород и необходимые для жизни вещества без проблем переходят из крови матери к ребенку, так же как и отработанные продукты из организма плода легко попадают в кровь матери, после чего выделяются через ее почки.

Плацентарный барьер выполняет иммунную функцию: пропускает защитные белки (антитела) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной системы матери, способные вызвать реакцию отторжения плода, распознав в нем чужеродный объект, Кроме того, в плаценте вырабатываются гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, и ферменты, разрушающие вредные вещества.

Что такое плацентарная недостаточность?

При неблагоприятно протекающей беременности функция плаценты может нарушаться.

Возникает так называемая плацентарная недостаточность, при которой нарушается процесс созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез ее гормонов.

Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ к плоду, замедляют его рост и развитие, усугубляют имеющиеся осложнения беременности.

Синдром плацентарной недостаточности реализуется на различном уровне, поэтому определяется несколько форм этого заболевания:

  • гемодинамическая, вызванная нарушениями в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока;
  • плацентарно-мембранная, характеризующаяся снижением способности плаценты к переноске различных веществ и кислорода;
  • клеточная, связанная с нарушениями обменных процессов в клетках плаценты. Различают первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первичная (ранняя) плацентарная недостаточность развивается до 16 недель беременности, возникая при формировании плаценты.

Ее причинами чаще является патология матки: миома матки (доброкачественная опухоль), пороки развития матки (седловидная, маленькая, двурогая), предшествующие аборты, гормональные и генетические нарушения.

В ряде случаев первичная плацентарная недостаточность переходит во вторичную.

Вторичная (поздняя) плацентарная недостаточность, как правило, возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты после 16 недель беременности.

В возникновении поздней плацентарной недостаточности большое значение имеют инфекции, гестозы (осложнения, при которых нарушается работа всех органов и систем организма беременной, чаще всего они проявляются повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче), угроза прерывания беременности, а также различные заболевания матери (артериальная гипертензия, дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.).

Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты.

Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют симптомы гипоксии плода — недостаточного поступления к нему кислорода. При этом в начале заболевания женщина обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активность плода, затем — на ее уменьшение.

Хроническая гипоксия плода и нарушение питательной функции плаценты приводят к задержке его внутриутробного развития.

Проявлением задержки внутриутробного развития плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с показателями, характерными для данного срока беременности.

Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации при родах и заболеваемости в период новорожденное.

Диагностика

Для диагностики плацентарной недостаточности применяются:

  • Оценка сердечной деятельности плода. Помимо простого прослушивания акушерским стетоскопом, наиболее доступным и распространенным методом оценки сердечной деятельности плода является кардиотахография, которая основана на регистрации изменений частоты сердцебиений плода в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода в сроки после 28 недель беременности.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). При этом определяют размеры плода и их соответствие сроку беременности, оценивают локализацию и толщину плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, объем околоплодных вод, строение пуповины, возможные патологические включения в структуре плаценты. Кроме того, изучают анатомическую структуру плода для выявления аномалий его развития, дыхательную и двигательную активность плода.
  • Допплерометрия. Это вариант УЗ-исследования, при котором оценивается скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и плода. Метод позволяет непосредственно оценить состояние кровотока в каждом из сосудов во второй половине беременности.
  • Лабораторные методы. Они основаны на определении уровня гормонов плаценты (эстриол, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген), а также активности ферментов (окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы) в крови беременных женщин в любом сроке беременности.

На основании комплексного обследования делается заключение не только о факте наличия или отсутствия плацентарной недостаточности, но и о степени тяжести такого нарушения. Тактика ведения беременности при различных степенях тяжести плацентарной недостаточности разная.

Профилактика и лечение

В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную женщину от возникшей плацентарной недостаточности какими-либо лечебными воздействиями.

Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до оптимального срока родоразрешения.

Поэтому очень важно проводить профилактику у женщин, имеющих факторы риска развития плацентарной недостаточности.

Ведущее место в профилактике занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возможно возникновение плацентарной недостаточности.

Важным условием является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный достаточный отдых (предпочтительнее сон на левом боку), устранение физических и эмоциональных нагрузок, пребывание на свежем воздухе 3-4 часа в день, рациональное сбалансированное питание.

В курс профилактики включают поливитамины, препараты железа, дыхательную гимнастику для увеличение доставки кислорода через легкие, применение аминокислот, глюкозы, Галаскорбина, Оротата калия, АТФ, которые служат непосредственным источником энергии для множества биохимических и физиологических процессов.

При начальных признаках плацентарной недостаточности возможно лечение в условиях женской консультации с проведением повторного ультразвукового исследования с допплерометрией через 10-14 дней после начала лечения.

При более выраженной плацентарной недостаточности, особенно в сочетании с другими осложнениями беременности или общими заболеваниями матери, обязательна госпитализация в стационар. Длительность терапии должна составлять не менее 6 недель (в стационаре, с продолжением терапии в условиях женской консультации).

В случае выявления этой патологии и проведения соответствующей терапии во втором триместре для закрепления эффекта от первого курса следует повторить лечение на сроках 32-34 недели беременности.

При ухудшении показателей на фоне лечения, появлении признаков декомпенсации плацентарной недостаточности, определяющихся резким ухудшением состояния плода и возможностью его гибели, показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения независимо от срока беременности.

Специальная медикаментозная терапия
При начальных признаках плацентарной недостаточности возможно лечение в условиях женской консультации.

В настоящее время для лечения плацентарной недостаточности существует большое количество медикаментозных средств, направленных на устранение нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока и на повышение устойчивости плода к кислородному голоданию. Каждый из этих препаратов имеет свою точку приложения, свой механизм действия.

Препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки (токолитики) — Партусистен, Гинипрал, Магне-В6, Периодическое повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в плаценте, тогда как малые дозы токолитиков снижают сопротивление сосудов на уровне мелких артерий и приводят к значительному усилению маточно-плацентарного кровотока.

При применении Гинипрала и Партусистена возможно увеличение частоты сердечных сокращений у матери (тахикардия), снижение артериального давления, тремор пальцев рук, озноб, тошнота и беспокойство. Для предотвращения тахикардии параллельно с препаратами назначают Верапамил, Изоптин.

Противопоказаниями к применению Гинипрала и Партусистена является тиреотоксикоз (повышенная функция щитовидной железы), заболевания сердца, бронхиальная астма.

Эуфиллин, но-шпа обладают сосудорасширяющим действием, снижают периферическое сопротивление сосудов.

Трентал (пентокси-филлин), помимо сосудорасширяющего эффекта, способен улучшать реологические свойства (текучесть) крови и циркуляцию в мелких капиллярах (микроциркуляцию), Побочное действие этих препаратов — изжога, тошнота, рвота, головная боль.

Противопоказанием к применению пентокси-филлина является пониженное артериальное давление (гипотония), Эуфиллина — повышенная функция щитовидной железы, заболевания сердца, эпилепсия.

При плацентарной недостаточности имеет место хроническое нарушение свертывания крови (усиление активности тромбоцитов и плазменных факторов свертываемости). Поэтому для лечения применяются препараты, препятствующие образованию тромбов в сосудах — антиагреганты (Аспирин, Курантил).

Эти препараты, помимо улучшения реологии крови, оказывают расширяющее действие на мелкие артерии, вызывая значительное усиление скорости кровотока.

Они не вызывают расширения всех сосудов и связанного с этим относительного падения артериального давления и при этом повышают обмен веществ без одновременного повышения потребления кислорода. Курантил можно принимать начиная с первого триместра беременности.

Антиагреганты противопоказаны женщинам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечениях и недавно перенесенных оперативных вмешательствах. В связи с риском кровотечения в родах эти препараты отменяют в 34-36 недель беременности.

Актовегин повышает устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии, активизирует обмен веществ, увеличивает потребление глюкозы, стимулирует обновление клеток плода. Кроме того, препарат усиливает кровообращение в системе мать — плацента — плод, способствует лучшей переносимости плодом родового акта.

Лечение Актовегином оказывает выраженный эффект на состояние плода. Это выражается в улучшении показателей кровотока и улучшении роста плода, что позволяет уменьшить частоту вынужденного досрочного родоразрешения.

Препарат получен из крови телят, обладает минимумом побочных эффектов, отмечено достаточно редкое возникновение аллергических реакций. Противопоказаниями к применению препарата является сердечная недостаточность, отек легких.

У женщин с привычным невынашиванием беременности и серьезными заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, патология щитовидной железы, сердца, печени) Актовегин назначают с целью профилактики плацентарной недостаточности курсами по 2-3 недели, 2-3 раза за беременность.

Учитывая важнейшую обезвреживающую функцию печени, а также ее определяющую роль в продукции белков и факторов свертывания крови, в комплексной терапии плацентарной недостаточности целесообразно использовать гепатопротекторы — препараты, защищающие печень (Эссенци-але, Гепатил). Они оказывают нормализующее действие на обмен жиров, белков и на функцию печени.

Препараты имеют минимум побочных эффектов, некоторые пациенты отмечают неприятные ощущения в области желудка и печени. Хофитол представляет собой очищенный экстракт листьев артишока полевого. Кроме гепато-протекторного свойства, Хофитол содержит многие макро- и микроэлементы, в том числе железо, марганец, фосфор, витамины А, В и С.

Кроме того, препарат имеет выраженные антиоксидантные свойства. Гипоксия, возникающая на фоне плацентарной недостаточности, приводит к увеличению количества свободных радикалов, которые оказывают повреждающее действие на клетки. Хофитол улучшает защиту от свободных радикалов, что оказывает положительное влияние на функцию плаценты.

Противопоказан Хофитол при желчно-каменной болезни, острых заболеваниях печени, желче- и мочевыводящих путей.

Важным условием является полноценный достаточный отдых.

Инстенон — комбинированный препарат, улучшающий мозговое кровообращение, работу сердца и обмен веществ у плода в условиях гипоксии. Применяется в комплексе с другими препаратами для лечения плацентарной недостаточности для того, чтобы избежать негативных последствий гипоксии для нервной системы плода.

Во время приема препарата следует избегать употребления кофе и чая, так как они ослабляют его действие. Наиболее частым побочным явлением при его применении является головная боль.

Инстенон нельзя применять при состоянии сильного возбуждения и судорог, проявлениях повышенного мозгового давления (его признаки: длительная головная боль, рвота, нарушение зрения), эпилепсия.

Показания для выбора того или иного препарата определяет врач, исходя из формы плацентарной недостаточности. Если основным в происхождении является нарушение кровообращения, то назначаются препараты, влияющие на сосуды. Если в основе клеточные нарушения — то лекарства, влияющие на тканевый обмен. Часто используют комбинации из нескольких препаратов.

В заключение хочется подчеркнуть: плацентарная недостаточность — серьезное осложнение беременности, при котором недопустимы самостоятельное применение и отмена даже самых безобидных лекарств. Эта патология требует пристального наблюдения врача.

Источник: 7ya.ru

Источник: https://norra.ru/beremennost/planirovanie-beremennosti/preparaty-pri-placentarnoi-nedostatochnosti.html

Эффективность ангиопротекторов при лечении беременных с плацентарной недостаточностью

Препараты улучшающие маточно плацентарный кровоток

catad_tema Патология беременности – статьи

Л.С. Логутова, В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани, Ж.Ю. Пырсикова, С.А. Витушко, Т.С. Коваленко, Е.В. Магилевская

Efficacy of angioprotectors in the treatment of placental insufficiency

L.S. Logutova, V.A. Petrukhin, K.N. Akhvlediani, ZH.YU. Pyrsikova, S.A. Vitushko, T.S. Kovalenko, E.V. Magilevskaya

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. — член-корр. РАМН проф. В.И. Краснопольский) Изучены особенности внутриплацентарного кровотока и гормональной функции фетоплацентарного комплекса у 115 беременных с плацентарной недостаточностью (ПН) до лечения и после него. В 1-ю группу вошли 75 беременных, 2-ю группу (группа сравнения) составили 40 пациенток.

Всем беременным проводилась комплексная терапия ПН, включающая антиагрегантные, антигипоксантные метаболические препараты. Пациенткам 1-й группы в терапию дополнительно был включен флебодиа 600 — ангиопротекторный препарат.

Полученные результаты показали, что применение этого препарата оказывает положительное действие на маточно-плацентарный кровоток, материнскую и плодовую гемодинамику.

Intraplacental blood flow and the hormonal function of the fetoplacental complex were studied in 115 pregnant females with placental insufficiency (PI) before and after treatment. Group 1 consisted of 75 pregnant females; Group 2 (a control group) included 40 patients.

All the pregnant females received complex therapy for PI, which included antiaggregatory and antihypoxant metabolic drugs; phlebodia 600 was additionally included in therapy in Group 1 patients.

The findings have shown that phlebodia 600 exerts a positive effect on maternal-placental blood flow and maternal and fetal hemodynamics.

Плацентарная недостаточность (ПН) является актуальной проблемой акушерства и перинатологии и выражается в нарушении транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и других важнейших функций плаценты, что приводит к снижению ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода [11].

ПН встречается довольно часто: в 3—46% случаев, перинатальная смертность составляет от 24,2 до 177,4‰, а заболеваемость достигает 700‰ [9]. В основе плацентарной недостаточности любой этиологии лежат нарушения плацентарного кровообращения, включая микроциркуляцию, и обменных процессов, которые тесно связаны между собой и нередко взаимообусловлены [8].

Исходя из патогенеза ПН, для предупреждения ее развития и с целью лечения проводятся мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать—плацента—плод, улучшение метаболической функции плаценты, функции гормонпродуцирующих систем фетоплацентарного комплекса (ФПК) и ликвидацию гормонального дисбаланса в системе мать—плод [5, 9].

Среди немногочисленных методов оценки состояния ФПК большое практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование (УЗИ).

На современном этапе развития эхографии с появлением трехмерной (3D) реконструкции цветового допплеровского картирования маточного и плацентарного кровотоков появилась возможность визуализации и оценки состояния внутрисосудистой сети плаценты [6, 12, 13].

Однако изучению особенностей внутриплацентарного кровотока при ПН и применению вышеуказанного метода на фоне терапии посвящены единичные исследования [10].

Другим современным и диагностически значимым методом выявления ранних нарушений в системе мать—плацента—плод является определение концентрации плацентарных гормонов в крови беременной, позволяющее своевременно выявить нарушения функции ФПК, определить резерв его компенсаторно-приспособительных реакций и оптимизировать лечебнопрофилактические мероприятия [1].

К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистую систему относится флебодиа 600 (международное непатентованное название — диосмин; производитель: Лаборатория “Иннотера”, Франция).

Препарат относится к фармакологической группе ангиопротекторов, успешно применяется у беременных с варикозным расширением вен [1].

О возможности применения данного препарата при лечении ПН имеются единичные исследования [2, 3].

Исходя из вышеизложенного, целью нашей работы явилась оценка эффективности этого препарата в комплексной терапии ПН при помощи 3D-исследования маточно-плацентарного кровотока и гормонов ФПК.

Обследованы 115 пациенток в III триместре беременности с ПН, признаками которой были замедление роста плода (ЗРП), высокие показатели резистентности в сосудистом русле плаценты, в пуповине, аорте плода, структурные изменения в плаценте в виде раннего старения и кальциноза; особенности строения пуповины; маловодие.

Беременные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 75 беременных, 2-ю группу (группа сравнения) составили 40 пациенток.

Всем беременным проводилась комплексная терапия ПН, включающая антиагрегантные, антигипоксантные, метаболические препараты, но пациенткам 1-й группы в терапию дополнительно был включен флебодиа 600.

Препарат назначали по 1 таблетке (600 мг) 2 раза в день до приема пищи в течение 30 дней в непрерывном режиме.

Исследование маточно—плацентарно—плодового кровотока проводилось до применения этого препарата и на 15-й и 30-й день его применения на ультразвуковом приборе Voluson-730, оснащенном специализированным датчиком (RAB 4-8p), с помощью использования цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии артерии пуповины, грудного отдела аорты плода и сосудов плаценты. Качественный анализ кривых скоростей кровотока включал определение систолодиастолического соотношения (С/Д) в перечисленных сосудах (нормативные показатели С/Д в аорте до 5,6, в артерии пуповины до 2,8, в спиральных артериях 1,6—1,8).

Исследование кровотока в плаценте проводилось в центральной, в двух периферических и парацентральной зонах. Таким образом, практически у каждой обследованной беременной было получено 5 гистограмм, которые давали представление о состоянии сосудистого компонента плаценты.

При визуальной оценке результатов 3D-исследования выбранной зоны плаценты обращали внимание на характер распределения сосудистого компонента и организацию сосудов.

При компьютерной обработке плацентограмм рассчитывали следующие параметры: VI — индекс васкуляризации, FI — индекс кровотока.

Нормативные показатели маточно-плацентарного кровотока разработанные в отделении перинатальной диагностики МОНИИАГ, следующие: центральная зона — VI 4,0—8,1; FI 42,0—45,0; парацентральная — VI 3,8— 7,6; FI 40,5—43,7; периферическая — VI 2,8—5,9; FI 37,5—42,1 (рис. 1).

Рис. 1. 3D-энергетические динамические допплерограммы.

При динамическом наблюдении за состоянием ФПК определяли функциональные показатели: содержание плацентарного лактогена (ПЛГ), свободного эстриола, альфа-фетопротеина (АФП) с использованием ИФА-наборов. Показатели гормонов ФПК были распределены в зависимости от значений перцентилей (П) следующим образом:

  • нормальные показатели — от 25-го до 75-го П;
  • повышенные — более 75-го П;
  • низкие — менее 25-го П.

    Для интегрированной оценки функции ФПК учитывали 4 типа гормональной адаптации плода. Первый тип — реакция напряжения гормональной адаптации плода, характеризующаяся повышением уровня одного гормона ФПК или более.

    Второй тип — реакция неустойчивости гормональной адаптации плода, характеризующаяся сочетанием повышенной и сниженной концентрации гормонов ФПК. Третий тип — реакция истощения гормональной адаптации плода, характеризующаяся снижением уровня гормонов.

    Четвертый тип — нормальная гормональная адаптация плода.

    Возраст пациенток находился в пределах от 22 до 37 лет. У 37 (49,6%) пациенток 1-й группы и у 21 (52,5%) 2-й группы предстояли первые роды, у 38 (50,4%) и 19 (47,5%) — повторные.

    Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза у беременных обеих групп следует отметить нарушение менструального цикла у 17 (22%) и 16 (40%) соответственно, самопроизвольные выкидыши — у 18 (24%) и 10 (25%) соответственно. Перинатальные потери имели в анамнезе 5 (7%) и 6 (15%) пациенток.

    У 88,6% беременных обеих групп отмечались различные экстрагенитальные заболевания: патология сердечно-сосудистой системы у 12 (18,5%) беременных 1-й группы, у 6 (20%) — 2-й; варикозное расширение вен нижних конечностей и хроническая венозная недостаточность у 12 (16%) и у 7 (17,5%) пациенток соответственно; сахарный диабет 1-го типа у 8 (11%) и 9 (22,5%) беременных; патология щитовидной железы у 10 (13,3%) и 7 (17,5%) женщин соответственно.

    Перечисленные соматические заболевания и осложнения акушерско-гинекологического анамнеза создавали неблагоприятный фон для развития беременности, вызывая отклонения в течении гестации.

    У пациенток 1-й группы данная беременность осложнилась угрозой выкидыша в 38 (51%) случаях, многоводием в 17 (23%). Гестоз легкой степени осложнил течение беременности у 13 (17,3%) беременных, средней степени тяжести — у 6 (8%), тяжелый гестоз диагностирован у 2 пациенток.

    Анемия легкой степени выявлена у 43 (57,3%) беременных. Во 2-й группе угроза выкидыша наблюдалась в 17 (42,5%) случаях, многоводие — у 4 (10%) женщин.

    Гестоз легкой степени выявлен у 17 (42,5%) пациенток, тяжелое течение гестоза наблюдалось у 2 (5%) беременных, анемия — у 21 (52,5%).

    Показатели объемного маточно-плацентарного кровотока, полученные при обследовании беременных до начала лечения, свидетельствовали о снижении васкуляризации плаценты (гиповаскуляризация) у пациенток обеих групп (рис. 2, а).

    Достоверно низкие показатели регистрировались во всех зонах и были обусловлены сосудистым спазмом и начинающимися реологическими нарушениями в межворсинчатом пространстве.

    Результаты исследования внутриплацентарной гемодинамики у пациенток с ПН представлены в табл. 1.

    Рис. 2. Допплерограмма. Беременность 37 нед. Гестоз.а — до лечения: гиповаскуляризация плаценты за счет обеднения маточно-плацентарного кровотока; единичные спиральные артерии указаны стрелками.

    б — та же пациентка после лечения. Увеличение сосудистого компонента в маточно-плацентарной зоне.

  • Таблица 1. Показатели внутриплацентарного кровотока у беременных с ПН до лечения

    Показатель1-я группа2-я группаmed (q1—q2)
    Центральная зона:
    VI3,2 (1,8—3,95)*3,1 (2,2—3,8)*
    FI34,3 (27,9—37,6)*33,2 (29,0—38,2)*
    Парацентральная зона:
    VI3,3 (1,9—3,8)*3,8 (2,2—5,9)*
    FI31,3 (23,2—37,3)*33,9 (30,1—42,0)*
    Периферическая зона:
    VI2,2 (1,2—3,1)*2,0 (0,5—3,4)*
    FI30,5 (26,1—33,8)*31,1 (27,0—35,0)*

    Примечание. * Разность показателей при сравнении с нормативными параметрами достоверна (p75-го132624102541025—75-й22444692820307575-го510245122525—75-й255044881947348575-го102024123041025—75-й1530459012302665

    Источник: https://medi.ru/info/2408/

    SosudamHelp.Ru