Повышение трансаминаз при беременности

Лекарственный гепатит у беременных. Еремина Е.Ю

Повышение трансаминаз при беременности

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги! Вы видите, что к нам присоединилась Еремина Елена Юрьевна. Здравствуйте! Спасибо, что вы тоже с нами. И сегодня профессор Еремина познакомит нас с лекарственным гепатитом у беременных.

Елена Юрьевна Еремина, профессор, доктор медицинских наук:

– Добрый день, уважаемая Оксана Михайловна! Добрый день, уважаемые коллеги! Тема моего доклада «Лекарственный гепатит у беременных» пока еще не часто встречается в образовательных проектах, но тем не менее уже стала весьма актуальна для практического здравоохранения. Многообразие причин роста распространенности лекарственных поражений печени в популяции не обошло стороной и такую специфическую категорию пациентов, как беременные женщины.

Развитию лекарственных поражений печени у беременных способствуют многие факторы. Это проведение любой, особенно длительной и поликомпонентной терапии во время беременности или даже до ее наступления, в том числе в связи с длительно не наступающей беременностью или процедурой экстракорпорального оплодотворения.

Это нередко встречающаяся патология беременности, исходно существующая у женщины патология печени, ряд вредных привычек в анамнезе, а также физиологические изменения в организме беременной женщины, которые в результирующей степени сопровождаются повышением функциональной нагрузки на печень; гипоальбуминемия вследствие увеличения объема циркулирующей крови и развития внепеченочного холестаза, который может быть функционально обусловленным беременностью или же быть билиарно опосредованным, в том числе с манифестацией во время беременности.

Внепеченочный холестаз в свою очередь способствует накоплению лекарственных средств и их метаболитов в организме женщины. Наблюдаемые в период беременности гормональные сдвиги способствуют нарушению сократимости желчного пузыря, застою желчи и повышению ее литогенности. Все это создает предпосылки для клинической манифестации гепатобилиарной патологии и ассоциированных с ней состояний.

Распространенность лекарственного гепатита у беременных растет год от года. На данном слайде представлены данные по городу Саранску, Республика Мордовия, в котором проживает чуть более 300 тысяч населения. И это только зарегистрированные случаи.

Если вы обратили внимание, то за 2010-2011 год были зарегистрированы 22 случая лекарственного гепатита у беременных, а уже за 2012 год зарегистрировано 23 случая лекарственного гепатита у беременных.

И я знаю, что аналогичная картина наблюдается и во многих других регионах страны.

Большинство регистрируемых случаев лекарственных поражений печени у беременных, по нашим данным, ассоциировалось с приемом множества лекарственных препаратов, среди которых превалировали поливитаминно-минеральные комплексы, гормональные эстрогенсодержащие и прогестеронсодержащие препараты, а также препараты железа и кальция.

На сегодняшний день описано четыре основных механизма лекарственных поражений печени. Очевидно, что у беременных имеются и дополнительные, пока досконально не изученные механизмы. Сейчас на базе Мордовского перинатального центра и Института охраны материнства и младенчества города Екатеринбурга активно проводятся научные исследования, посвященные данной проблеме.

Различие механизмов лекарственных поражений печени обусловливает многообразие клинических форм, среди которых у беременных преобладает лекарственный гепатит. Наиболее часто он представлен острым гепатитом с изолированным повышением уровня сывороточных трансаминаз, холестатическим лекарственным гепатитом и несколько реже псевдохирургической формой острого гепатита.

Течение лекарственного гепатита у беременных отличается асимптомностью симптоматики или ее малосимптомностью с манифестацией на стадии уже выраженных нарушений функций печени. Характерно превалирование смешанного – цитолитического и холестатического – синдрома с тенденцией к прогрессированию цитолиза (особенно быстрому в III триместре).

Это способствует высокой вероятности развития осложнений беременности, среди который наиболее частыми являются коагулопатия, гестоз, острая жировая печень беременных, HELLP-синдром, синдром Бадда-Киари.

И не случайно появились работы литовских авторов о том, что каждый пятый случай острой жировой печени беременных ассоциируется именно с приемом лекарственных препаратов.

К особенностям лекарственного гепатита относится сложная дифференциальная диагностика заболевания вследствие его частой коморбидности, необходимости выполнения множества исследований в короткий срок при ограниченных возможностях диагностики во время беременности. Кроме того, необходимо проводить динамический, а при высокой активности процесса – ежедневный многокомпонентный мониторинг показателей функций печени, показателей функций почек и гемостаза.

Тактика ведения беременных с лекарственным гепатитом требует высокой врачебной ответственности при принятии решения о пролонгировании беременности или же о ее прерывании, о возможности кормления ребенка грудью, определения вида родоразрешения, анестезиологического пособия и ведении пациентки в послеродовом периоде.

Диагностика лекарственного гепатита у беременных соответствует традиционному алгоритму при заболеваниях печени, включающему в себя биохимические маркеры цитолиза и холестаза, функциональной состоятельности печени, показатели функции почек и гемостаза, проведение ультразвукового исследования с центральным допплеровским сканированием сосудов органов брюшной полости для исключения веноокклюзионной болезни или синдрома Бадда-Киари, а также скрининговых методов диагностики вирусных, аутоиммунных заболеваний печени и по показаниям наследственных гепатозов.

Лечение лекарственного гепатита у беременных представляет собой сложный, тернистый путь между Сциллой и Харибдой. И основными требованиями к терапии лекарственного гепатита является прежде всего безопасность используемых лекарственных средств для беременной и плода, отсутствие противопоказаний для применения лекарственных средств в период беременности.

Или, если этот препарат необходим для приема, то подписание информированного согласия пациентки. Необходимым требованием является минимизация медикаментозной терапии, в том числе допустим «период ожидания», когда эта терапия может оказаться эффективной.

Должны использоваться лекарственные средства, имеющие серьезную доказательную базу и, конечно, желателен собственный клинический опыт доктора.

К базовым препаратам, используемым при лекарственных гепатитах у беременных, относится Урсодеоксихолевая кислота, и при высокой активности цитолиза – Глюкокортикостероиды.

В своей клинической практике в качестве препарата Урсодеоксихолевой кислоты мы используем Урсосан, поскольку длительное время он был единственным из этой категории препаратов, строго не противопоказанных во время беременности. Накоплен достаточно большой опыт его применения при различных патологиях печени, в том числе у беременных.

Основным его преимуществом является возможность безопасного применения при всех формах лекарственного поражения печени, особенно при наличии холестаза, когда значительная часть других препаратов с гепатопротективными свойствами является противопоказанной.

Препарат способствует экскреции гепатотоксических метаболитов лекарств, улучшает функционирование печени, снижает транспорт токсичных желчных кислот к плоду и уменьшает риск его токсичного поражения.

Согласно инструкции, Урсодеоксихолевая кислота может применяться во втором и третьем триместре беременности. Однако при наличии показаний она может быть использована и в первом триместре, но, конечно, при подписании информированного согласия пациентки.

Тактика ведения беременной с лекарственным гепатитом в значительной степени определяется активностью процесса и сроком беременности. При этом учитывается, что наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при его развитии в третьем триместре беременности. В первом триместре прогноз, как правило, менее серьезен.

И при условии динамического наблюдения за пациенткой и ответа на проводимое лечение допустимо пролонгирование беременности. Следует учитывать, что холестатический вариант лекарственного гепатита разрешается значительно медленнее, и чаще вызывает коагулопатию.

И наконец, наиболее неблагоприятный прогноз ассоциирован с выраженным цитолизом, гипербилирубинемией и желтухой.

В первом триместре при бессимптомном повышении активности трансаминаз в пределах трех норм и отсутствии противопоказаний допустимо использование растительных гепатопротекторов в стандартных терапевтических дозах при отмене другой медикаментозной терапии. Это желательное условие.

Лечение может проводиться амбулаторно при еженедельном или даже более частом биохимическом мониторинге. При более высокой активности цитолиза и наличии холестаза требуется госпитализация пациентки и назначение препарата урсодеоксихолевой кислоты.

Кроме того, в ряде случаев приходится решать вопрос об использовании глюкокортикостероидов или даже о прерывании беременности.

Тактика лечения беременной во втором триместре при наличии у нее лекарственного гепатита также определяется уровнем цитолитических процессов.

При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 10 норм назначается Урсосан в дозе 12-13 миллиграмм/килограмм/сутки в 2-3 приема.

При более высокой активности сывороточных трансаминаз доза Урсосана составляет 13 миллиграмм/килограмм/сутки, и она, как правило, дополняется пероральным приемом Преднизолона в дозе до 20 миллиграмм/сутки.

При отсутствии положительной динамики, при этом ожидание составляет обычно до 10 дней, если выраженный цитолиз – необходимо прерывать беременность.

Наиболее активная тактика лечения в третьем триместре. При уровне сывороточных трансаминаз в пределах 5 норм назначается Урсосан в дозе 13 миллиграмм/килограмм/сутки. Уровень сывороточных трансаминаз в пределах от 5 до 10 норм требует добавления Преднизолона в дозе до 30 миллиграмм/сутки пероз или внутривенно 60-90 миллиграмм/сутки.

При прогрессирующем росте сывороточных трансаминаз свыше 10 норм на фоне продолжающейся терапии срок ожидания составляет обычно не более 5 дней – в этом случае требуется досрочное родоразрешение в связи с высоким риском развития осложнений беременности.

В послеродовом периоде наблюдение за пациенткой должно быть продолжено, поскольку последствия перенесенного лекарственного гепатита во время беременности пока еще недостаточно изучены. Следует учитывать, что после родов, как правило, отмечается кратковременное прогрессирование цитолиза, поэтому терапия должна продолжаться после родоразрешения до нормализации печеночных проб.

Мы в своей практике используем активную передачу пациентки в поликлинику по месту жительства для продолжения ее лечения и динамического наблюдения. Поскольку исходом лекарственного гепатита у беременной может быть формирование хронического лекарственного гепатита, аутоиммунного заболевания печени или другой гепатобилиарной патологии.

И в заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что любые лекарственные средства, растительные препараты у беременной могут вызвать лекарственный гепатит. Поэтому все лекарственные средства, все растительные препараты, биологически активные добавки должны назначаться беременным только по строгим клиническим показаниям!

При этом следует избегать полипрагмазии и корректировать дозы применяемых лекарственных средств, исходя из состояния печени. Надо учитывать генетическую предрасположенность, анамнез и факторы риска развития лекарственных поражений печени у пациентки.

При отклонениях печеночных показателей от нормы необходим тщательный мониторинг медикаментозной терапии с ежемесячным или более частым определением уровня сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы и билирубина.

И в ряде случаев, во втором, третьем триместре, при необходимости продолжения лекарственных препаратов целесообразно использование препарата Урсодеоксихолевой кислоты с целью профилактики прогрессирования печеночной патологии.

Благодарю вас за внимание.

Источник: https://internist.ru/publications/detail/7119/

Уроки биохимии. урок №22: беременность и высокий уровень трансаминаз

Повышение трансаминаз при беременности

Как известно, ферментемия имеет в первую очередь не цитолитический, а метаболический смысл, тем самым, обеспечивая организму большой диапазон компенсационно – приспособительных вариантов адаптации в разные периоды жизни человека, в состоянии здоровья и в периоды заболевания.

Изменение биохимических показателей крови у беременных – особая тема. Попытка описать некоторые механизмы физиологической адаптации при беременности была предпринята нами ранее [1].

Однако, индивидуальный подход к беременной женщине более эффективен в силу ряда причин:

1) каждый организм генетически неповторим и поддержание важнейших биохимических констант в нем качественно одинаково, но количественно (!) различно в допустимом интервале значений;

2) крайние значения исследуемых показателей часто пугают врачей из-за отсутствия представлений о реально допустимых величинах адаптационных колебаний;

3) статистические референтные значения не дают объяснения взаимосвязям показателей между собой, чем ставят врачей в тупик.

В данной работе мы предлагаем один из вариантов адаптационных биохимических сдвигов – в динамике НОРМАЛЬНОЙ (!) БЕРЕМЕННОСТИ.

Anаmnes morbi.

Первая беременность у Е.Н., возраст – 28 лет. Первичный диагноз «гепатоз» поставлен после проведенного планового биохимического исследования. Полученные результаты значительно превышали «норму» и дезориентировали врачей, так как отсутствовали какие – либо клинические изменения в характере протекающей беременности.

Представленная динамика охватывает интервал со второго по восьмой месяц беременности и послеродовый период.

Первый анализ, сделанный 9.09 – представлен только общим белком. Его уровень – 74 г/л – находится у нижней границы физиологического оптимума (75-85 г/л). Через месяц выявляется гипопротеинемия (65 г/л) с большим белковым дефицитом – особенно в конце 7 и начале 8 месяца – 50 и 46 г/л.

Следует заметить, что гипопротеинемия часто наблюдается у беременных женщин, но бывает не такой «глубокой», как в нашем примере. Этому уровню белка физиологически соответствует уменьшение уровня мочевины в сыворотке крови до 2,8 ммоль/л (при эталонных 5,0 ммоль/л).

Естественно, что при снижении содержания общего белка должен снижаться уровень основного продукта распада белка – мочевины.

Сохраняющаяся гипопротеинемия четвертого, пятого и шестого месяца беременности характеризуется синхронным снижением в эти же сроки содержания креатинина. Это объясняется просто: дефицит незаменимых аминокислот (аргинина и метионина) не позволяет организму синтезировать большее количество креатинина.

При этом внимание врачей следует обратить не на поиск патологии почек при крайне – низких цифрах мочевины и креатинина, а на принципиально – разные концентрации этих двух субстратов в крови. Мочевина измеряется в млмоль /л, а креатинин – в мкмоль на литр.

Разница в количествах объясняет разный функциональный смысл этих соединений: мочевина – продукт распада белков, а креатинин – регулятор биоэнергетики на выходе из митохондрий [2].

У беременной параллельно регистрируется тенденция к снижению (ниже эталонного 5,0 ммоль/л) уровня глюкозы. Снижение глюкозы заставляет организм женщины запустить КОМПЕНСАТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ ГЛЮКОНЕОГЕНЕЗА (ГНГ) – перекачку белков в глюкозу.

Такая трансформация (белков в глюкозу) адаптационно необходима для сохранения в крови беременной постоянного уровня глюкозы – залога благоприятного питания плода. Повышение уровня глюкозы с 3,8 до 5,42 ммоль/л возможно благодаря интенсивным процессам ГНГ (АЛТ – 171 МЕ/л) и достаточном количестве общего белка в крови (81,6 г/л).

Пик активности трансаминазы АЛТ (518, 502 и 316 МЕ/л) по времени предшествует началу глубокого (54, 50 и 45 г/л) снижения содержания белка в крови.

Врач, который увидел в компенсаторном повышении АЛТ признаки «гепатоза» не учел, что повышенная АЛТ – трансаминаза при беременности – в данном случае – индикатор старта активного глюконеогенеза. Активация глюконеогенеза опережает по времени развитие гипопротеинемии.

В литературе описан феномен обратимой гипергликемии беременных, который не является одним из симптомов сахарного диабета, также как и высокий уровень АЛТ в ДАННОМ СЛУЧАЕ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИЗНАКОМ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ.

Физиологически адекватная беременности гиперхолестеринемия не должна пугать врачей. Известно, что холестерол (=холестерин) является энергетически дорогим метаболитом. Для синтеза одной (!) молекулы холестерола – основного строительного материала клеточных стенок – требуется столько же энергии, сколько организм затрачивает на синтез 15 (!) молекул глюкозы.

Мощное «мембраностроительство» требует большого количества холестерола. А глюкоза понадобится чуть позже – для формирования рецепторного аппарата на мембранах клеток нервной и иммунной систем. Поэтому, только к 7-8 месяцу беременности, когда формирование плода принципиально завершилось, соотношение глюкозы и холестерина приблизится к заветной цифре «10» (5 ммоль/л +5 ммоль/л).

Состояние биохимических параметров наиболее критическое между 7 и 8 месяцами.

Белок (46 г/л), мочевина (2,4 ммоль/л), креатинин (51 мкмоль/л), глюкоза (3,7 ммоль/л) – абсолютно минимальные после длительного периода гипер- (8,6-8,3-8,7-7,9 ммоль/л) холестеринемии и гипер-(171-282-518-316-150 МЕ/л) ферментемии по АЛТ и поддерживается компенсаторным механизмом «заимствования» аминокислот из тканей – см. максимальный уровень ГГТ 193 МЕ/л в конце 7-го месяца беременности.

В условиях белкового дефицита нормальный эритроцитарный пул (4,2 млн. в 1 мкл) является гарантией сохранной как кислород – транспортной, так и барьерно-антитоксической функции организма матери и плода.

Это –благоприятный индикатор проходящих адаптивных процессов при беременности, несмотря на «пугающие» сдвиги в показателях общего белка, ГГТ и трансаминаз.

В данном случае физиологический гомеостаз поддерживается за счет биохимического гомеокинеза.

В плановом порядке проведено кесарево сечение. После благополучного родоразрешения (здоровым ребенком) уровень общего белка у роженицы быстро приходит в норму – 74 г/л.

Выводы

1. Для полноценного биохимического анализа требуется определение основных четырнадцати (а не двух или пяти) биохимических показателей, которые сложно интерпретировать без учета существующих взаимосвязей между ними.

2. Анализируя уровень общего белка у беременных при наличии гипопротеинемии следует обратить внимание на синхронное снижение уровня мочевины и креатинина. Динамика изменений всех трех показателей должна иметь гармоничный однонаправленный характер.

3. Повышение уровня АЛТ – трансаминазы при гипопротеинемии свидетельствует о КОМПЕНСАТОРНОЙ АКТИВАЦИИ глюкоконеогенеза и перекачке белков (аланина) в углеводы (глюкозу).

3. Белковый дефицит в крови заставляет организм беременных запускать механизм «заимствования» аминокислот из тканей, об этом свидетельствует повышение уровня ГГТ (выше 20 МЕ/л). Следует заметить, что при беременности заимствование тканевых аминокислот – нежелательный адаптационный путь.

4. Холестерин и глюкоза при беременности – дефицитные субстраты. Идеальная сумма холестерина и глюкозы – 10 ммоль/л.

5. Соотношение трансаминаз при беременности имеет анаболический тип метаболизма (синтез превышает распад). Превышение АЛТ над АСТ является благоприятным признаком развивающейся беременности.

Литература.

1. Рослый И.М., Водолажская М.Г. Правила чтения биохимического анализа. Изд. МИА. Москва 201

2. Рослый И.М., Шуляк Ю.А. Практическая биохимия. Изд. Боргес. Москва 2004.

Источник: https://medbook.ru/blog/32101

SosudamHelp.Ru