Повторная операция на сердце

Результаты операций повторного протезирования клапанов сердца

Повторная операция на сердце

extra_toc

Количество пациентов, нуждающихся в проведении повторных операций на клапанном аппарате сердца в связи с дисфункцией или дегенерацией ранее имплантированных протезов, постоянно увеличивается во всем мире ввиду постоянного роста популяции прооперированных больных.

Вместе с тем, повторные клапанные коррекции являются более сложными из-за необходимости повторного доступа к сердцу в условиях измененной анатомии, развившегося спаечного и рубцового процесса, более выраженной сердечной патологии (появлении новых клапанных пороков, развитии атеросклероза коронарных сосудов, инфекционного эндокардита, увеличении легочной гипертензии и др.

), усугубления сопутствующей патологии, увеличения возраста. Нередко повторные вмешательства проводятся в экстренном порядке в условиях ограниченных возможностей по стабилизации жизненных функций организма, показателей гомеостаза, свертывания крови.

Изучение результатов повторных операций интересно с нескольких точек зрения: 1) разработки оптимальной стратегии повторных операции,  2) разработки рекомендаций для оптимальной стратегии первичной операции с учетом возможного проведения повторного вмешательства  (выбор вида протеза – механический либо биологический, выбор доступа к сердцу –  стандартная стернотомия либо альтернативные доступы и др. 3)изучении вариантов дисфункции протезов с учетом разнообразия моделей,

4) сравнения собственного опыта подобных операций с мировым опытом.     

Цель работы

Настоящее исследование преследовало цель провести первичный и относительно общий анализ  собственных результатов операций репротезирования клапанов сердца у больных с развившейся дисфункцией ранее имплантированных протезов клапанов сердца и сравнить  полученные результаты с мировым опытом.

Исследование предполагает установить направления дальнейшего изучения проблемы в связи с ростом в стране популяции пациентов с искусственными и биологическими протезами клапанов сердца, перенесших рекоструктивные и пластические операции на клапанах сердца, с учетом применения оригинальных отечественных искусственных клапанов сердца и методик операций в целях изучения их эффективности в отдаленном периоде.

Материалы и методы

В период с 2001 по 2011 год в отделении кардиохирургии №2 РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь, у 116 пациентов произведены операции репротезирования клапанов по поводу дисфункций протезов клапанов сердца, что составило 2,3% от всех проведенных клапанных коррекций в отделении. Динамика количества проводимых вмешательств по повторному протезированию клапанов  на протяжении последнего десятилетия – возрастающая с тенденцией к стабилизации.

Динамика операций репротезирования клапанов сердца в период 2001 – 2010 гг.                                        

Средний возраст больных составил 52.5±9.5 года (от 24 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин – 57 и 59 соответственно. Все пациенты относились к функциональному классу III или IV по классификации NYHA.

24 пациентам (21%) из-за тяжести состояния операция выполнена по экстренным показаниям сразу после поступления в клинику.

92 пациента (79%) оперированы  после проведения предоперационной подготовки, сроки которой составили в среднем  4±2,3 суток.

Дисфункция митрального протеза установлена у 79 (68%)  пациентов, аортального протеза – у 27 (23%) пациентов, одновременно дисфункция протезов митрального и аортального клапанов – у 6 (5%) пациентов протеза трехстворчатого клапана – у 4 (4%) пациентов. (табл. 1)

Таблица 1.

Клиническая характеристика оперированных пациентов 

Число пациентов116
Возраст пациентов от 24 лет до 71 года (52,5±9,5 )
мужчины / женщины 57 / 59
ФК III / IV25(22%) / 91(78%)
Экстренные / плановые 22(23%) / 73(77%)
Дисфункция митрального протеза79 (68%)
Дисфункция аортального протеза27 (23%)
Дисфункция митрального и аортального протезов6 (5%)
Дисфункция протеза трехстворчатого клапана4 (4%)
Дисфункция на фоне эндокардита23 (20%)

Причинами дисфункции явились: паннус – 40 случаев (34,5%), тромбоз – 23 (19,8%), паннус + тромбоз -18 (15,5%), фистула – 24 (20,7%),  кальциноз биопротеза – 7 (6%), протез-пациент несоответствие – 4(3,4%). Дисфункция на фоне эндокардита развилась у 23(20%) пациентов. (табл. 2)

Таблица 2. Причины дисфункций протезов клапанов сердца

Паннус40 (34,5%)
тромбоз23 (19,8%)
Фистула24 (20,7%)
паннус+тромбоз18 (15,5%)
кальциноз биопротеза7 (6%)
протез-пациент    несоответствие4 (4%)

 Сроки от первичной операции до повторного вмешательства составили: в течение первого года – у 31 (26%) пациента (в течение госпитального срока – у 11 (11,6%) больных,  после выписки – у 20 (17,2%),  от 1 до 5 лет – у  29 (25%), от 5 до 10 лет – у 31 (26,7%), от 10 до 20 лет у 19 (16,4%), более 20 лет у 7 (6%).

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность после операций повторного протезирования клапанов сердца составила 6,7% (умерло 8 человек). Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечная недостаточность.

Состояние пациентов, перенесших повторное вмешательство, улучшилось. Устранение дисфункции протезов привело к быстрому восстановлению функциональных показателей у 96% больных уже на госпитальном этапе послеоперационной реабилитации.                            

Динамика функционального класса пациентов после операций повторного протезирования клапанов сердца.

Из 24 больных, оперированных по экстренным показаниям,  умерли 3 (12,5%), из 92 пациентов, оперированных после предоперационной подготовки – 5 (5,4%), однако при статистическом анализе разница оказалась недостоверной – р = 0,3593.

Такие признаки как пол, возраст, позиция клапана, вид протеза (механический, биологический), сроки от первичной операции, функциональный класс, вид клапанной дисфункции, наличие эндокардита так же достоверно не коррелировали с результатами вмешательства на нашем материале.

В то же время, экстренный характер вмешательства при повторном протезировании клапанов сердца расценивается как фактор риска преобладающим большинством авторов, наряду указываются и другие факторы риска, такие как: протезный эндокардит, тромбоз протеза,  третья и более повторная реоперация, репротезирование механического протеза, возраст пациентов, время от проведения первичной операции, функциональный класс NYHA III-IV. Отмечается, что при при репротезировании механического протеза, вмешательства чаще проводятся в ургентных условиях, в то время как при первичной операции биопротезом дисфункция нарастает постепенно и репротезирование чаще носит плановый характер, сопровождается меньшей летальностью и числом осложнений. Это отражается в рекомендациях более широко использовать биологические протезы, несмотря на высокую вероятность повторной операции, но с учетом более благопритяного прогноза повторной операции и более высокого качества жизни пациента в межоперационный период. По результатам других исследователей результаты повторных вмешательств после применения биопротезов во время первичной операции наоборот оказались хуже. По мнению A. Boerger с соавторами на послеоперационную выживаемость при операциях репротезирования митрального клапана оказывала влияние  методика первичной операции – с сохранением хордального аппарата или без сохранения. При сохраненном хордальном аппарате госпитальная летальность после повторной операции составила 3,6%, при несохраненном – 13,3%.

Для сравнения собственных результатов операций повторного протезирования клапанов сердца с мировым опытом приводим доступные литературные сведения о госпитальной летальности по данным зарубежных авторов и авторов из стран постсоветского пространства за последнее десятилетие. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты операций репротезирования клапанов сердца по современным международным данным

АвторыГод публикацииКоличество пациентовГоспитальная летальность
Алиев Ш.М.200710810,7%
Глотова Н.И.2004 9125,3%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, А.В. Сальников.20062810,7%
И.И. Скопин, В.А. Мироненко, Ш.М. Алиев, В.Н. Терехин20061216,7%
L. B. Balsam, E. A. Grossi, D. G. Greenhouse, P. Ursomanno, A. DeAnda, G. H. Ribakove, A. T. Culliford, and A. C. Galloway201036313.8%
Michael A. Borger, MD, PhDa,b*, Terrence M. Yau, MD, MSa,b, Vivek Rao, MD, PhDa,b, Hugh E. Scully, MDa,b, Tirone E. David20025139%
G. De Cicco, R. Lorusso, A. Colli, F. Nicolini, C. Fragnito, T. Grimaldi, B. Borrello, A. M. Budillon, T. Gherli, and C. Beghi2005287,1%
Jones JM, O’Kane H, Gladstone DJ20013368,6%
S. Leontyev, M. A. Borger, P. Modi, S. Lehmann, J. Seeburger, T. Walther, and F. W.Mohr201131315,3%
N. Luciani, G. Nasso, A. Anselmi, F. Glieca, M. Gaudino, F. Girola, M. Piscitelli, M. Perisano, L. Martinelli, G. Possati20062909,3%
M. Maganti, V. Rao, S. Armstrong, C. M. Feindel, H. E. Scully, and T. E. David200911210,7%
G. H.L. Tang, M. Maganti, T. E. David, C. M. Feindel, H. E. Scully, and M. A. Borger20077439,4%

Выводы

Операции репротезирования клапанов сердца в операционном графике клиник, практикующих клапанную хирургию сердца, занимают значительную часть во всем мире. Клиника кардиохирургии РНПЦ «Кардиология» обладает весомым опытом в проведении операций по репротезированию ранее имплантированных клапанов сердца и, вероятно, крупнейшим среди стран постсоветского пространства.

В настоящее время ни один имплантированный биологический или механический протез клапана сердца не обеспечивает для пациента пожизненной гарантии от дисфункции.

По мнению авторов статьи, задачи обеспечения высокого качества жизни пациента в период между операциями и создание условий для более безопасного проведения повторного вмешательства, являются одинаково важными, как и задача обеспечения максимально продолжительного эффекта первичной операции.

Послеоперационная госпитальная летальность при операциях репротезирования клапанов сердца зависит от различных факторов и может серьезно отличаться в отдельных кардиохирургических клиниках, как отражение неоднозначности влияния этих факторов на выживаемость.

Протезы разных конструкций обладают индивидуальным поведением в отдаленном периоде, что характеризуется разной частотой клапанзависимых осложнений. Для биологических протезов характерно развитие кальциноза створок клапана.

На низкопрофильных  механических протезах существует большая вероятность развития паннуса, смешанного варианта паннуса и тромбоза, а так же тромбоза, как наиболее известного механизма дисфункции. Все протезы уязвимы для осложнений связанных с инфекционным эндокардитом.

Некоторая часть протезов подвергается дисфункции  уже в раннем послеоперационном периоде, что чаще связано с техническими аспектами имплантации или ранним протезным эндокардитом. Основную роль в развитии дисфункции механических протезов отечественной конструкции в отдаленном периоде играл паннус, тромбоз и их сочетание.

Задача изучения особенностей развития паннуса на протезах отечественного производства и задача снижения вероятности этого осложнения в будущем являются актуальными.  

Протезирование клапанов сердца в Беларуси – европейское качество за разумную цену

Шкет А.П., Шумовец В.В., Юдина О.А., Островский Ю.П., Андрущук В.В., Островский А.Ю., Глыбовская Т.В., Мозгова Е.А.

Республиканский научно-практический центр «Кардиология»,

Минск, Республика Беларусь

Источник: https://cardiolog.org/cardiohirurgia/operacii-na-serdce/povtornoe-protezirovanie.html

Повторные операции на сердце и операции с повышенным риском

Повторная операция на сердце

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

ЗАПРОС на ЛЕЧЕНИЕ

Израильская кардиохирургия Показатели смертности после АКШ у хирургов с малой практикой подобных вмешательств составляют 7%, у хирургов в большим объемом выполненных операций – 2,7%, у профессора Битрана – 0,5%.

Бурное развитие кардиохирургии в последние десятилетия позволило многократно повысить качество первичных операций на сердце и выживаемость после них.

Это вызвало рост повторных вмешательств, особенно через 10-15 лет после первых операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в связи с прогрессированием атеросклероза или пластики и протезирования клапанов из-за дисфункции протезов. Поэтому операции на клапанах и коронарных артериях составляют основную массу повторных вмешательств.

Все повторные операции на сердце отличаются повышенным риском, так как:

  • осложнен доступ к сердцу из-за анатомических нарушений, рубцов, спаек;
  • имеется выраженная патология сердца и сосудов в виде новых пороков клапанов, прогрессирования атеросклероза, появления эндокардита, выраженных стадий сердечной недостаточности;
  • чаще встречаются пациенты в пожилом возрасте с множественными хроническими заболеваниями;
  • чаще, чем при первичных операциях, возникает необходимость в более объемном вмешательстве на нескольких клапанах или большем числе коронарных артерий.

Однако не только повторные, но и первичные операции на сердце могут иметь высокий риск у пациентов:

  • пожилого и преклонного возраста, число которых в кардиохирургической практике за последние десять лет выросло в 3 раза и достигло 30%;
  • с показаниями к экстренному вмешательству, риск летальности при котором в 2,5 раза выше, чем при плановом;
  • имеющих избыточный или низкий вес, страдающих сахарным диабетом, почечной недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких, нарушениями свертывающей системы крови, аритмией, артериальной гипертензией.

Огромное значение в успехе повторных операций на сердце и операций с повышенным риском имеет выбор клиники и кардиохирурга. По результатам нескольких крупных исследований, операционная и ранняя послеоперационная летальность в этих случаях могут различаться в 5 и более раз в зависимости от технической оснащенности стационара и опыта хирурга.

В Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме, созданы самые благоприятные условия для повторных операций на сердце и хирургического лечения пациентов из групп высокого риска. Его руководитель профессор Даниэль Битран за 40 с лишним лет практики выполнил более 11 тысяч операций на сосудах, миокарде, оболочках, клапанах сердца.

Он регулярно признается лучшим кардиохирургом Израиля, в том числе и в связи с самым высоким процентом успешных повторных кардиоваскулярных операций и операций у пациентов из других групп высокого риска.

Так, показатели смертности после АКШ у хирургов с малой практикой подобных вмешательств составляют 7%, у хирургов в большим объемом выполненных операций – 2,7%, у профессора Битрана – 0,5%.

Профессор Даниэль Битран успешно оперирует пациентов после ранее перенесенных кардиохирургических операций и пациентов из групп повышенного риска, увеличивая вероятность благоприятного исхода на каждом этапе. Например:

  • тщательно оценивает опасность предстоящей операции и принимает меры для нивелирования факторов риска;
  • перед операцией обязательно проводит мультиспиральную компьютерную томографию, изучая выраженность и локализацию спаек после предыдущей операции, расположение структур сердца, состояние клапанов, сосудов, сосудистых шунтов;
  • совместно с терапевтами, кардиологами и анестезиологами проводит предоперационную консервативную терапию, улучшающую функциональные характеристики пациента и повышающую резервы органов и систем;
  • в ходе операции применяет разные техники и доступы, лучше всего соответствующие состоянию конкретного пациента.

Кардиохирурги такого класса, как профессор Даниэль Битран, совершенно свободно владеют любыми методиками, быстро ориентируются в меняющейся ситуации и легко переходят к альтернативным вариантам. Например, он может использовать для проведения АКШ:

  • классический вариант срединной стернотомии (со вскрытием грудины) и традиционным подключением аппарата искусственного кровообращения (АИК);
  • срединную стернотомию без АИК на работающем сердце с использованием систем локальной стабилизации миокарда;
  • малоинвазивное АКШ через торакотомию слева без вскрытия грудины, без АИК или с подключением АИК через периферические сосуды;
  • торакоскопическое АКШ с дополнительным межреберным коротким доступом с АИК или без него;
  • различные артерии и вены для создания шунтов, предпочитая, если они сохранны, ветви левой внутренней грудной артерии, обеспечивающие долгосрочные результаты и позволяющие уменьшить количество анастомозов.

Причем в экстренной ситуации профессор Битран может поменять тактику операции АКШ без АИК на АКШ с АИК с низким риском подобной замены. В итоге смертность после повторных операций у него лишь незначительно выше, чем после первичных.

То же касается и второй многочисленной группы пациентов, часто оперируемых повторно или имеющих высокий хирургический риск. Это пациенты с дисфункцией ранее реконструированных или протезированных клапанов. По современным международным данным, летальность после повторных операций на клапанах, колеблется в пределах 7,1-25,3%.

Она зависит от возраста, наличия хронических заболеваний, плановости или экстренности вмешательства, квалификации хирургов.

В Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме после операций у профессора Даниэля Битрана она не превышает 3,6% благодаря разработке оптимальной стратегии повторного вмешательства или первичной операции у пациента высокого риска.

Повторные операции на сердце и сердечно-сосудистые операции у пациентов с повышенным риском получают все более широкое распространение в клинической практике. Причем главную роль в их исходе играют уровень кардиоцентра, а также квалификация и опыт кардиохирурга.

Получить консультацию

Источник: https://mednavigator.ru/articles/povtornye-operatsii-na-serdtse-i-operatsii-s-povyshennym-riskom.html

SosudamHelp.Ru