Аускультация сердца алгоритм действия

Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение

Аускультация сердца алгоритм действия

© Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя.

Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке.

То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Когда проводится аускультация сердца?

Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.

Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.

Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:

  • Пороки сердца. Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
  • Перикардит (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при выпотном – ослабление и глухость сердечных тонов.
  • Нарушения ритма и проводимости по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
  • Инфекционный эндокардит (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.

Как проводится исследование?

Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем.

Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку.

Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.

Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А” на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.

Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р” на рисунке).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т” на рисунке).

Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.

Расшифровка результатов

Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух тонов, которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать шумы и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при стенозе (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов.

Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника.

Для всякого взрослого пациента и для ребенка в возрасте старше двух недель такой сердечный ритм, называемый эмбриокардией, является признаком патологии – миокардита, шока, агонального состояния.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить ЭКГ и УЗИ сердца, особенно в том случае, если речь идет о детях.

: аускультации сердца и основные тоны

© 2012-2020 sosudinfo.ru

Источники

Источник: https://sosudinfo.ru/serdce/auskultaciya/

Алгоритм аускультации сердца

Аускультация сердца алгоритм действия
⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа. Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При выявлении аускультативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной).

Аускультацию сердца вначале проводят в положении больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине.

Для того, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха).

При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом боку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10-15 приседаний.

Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу.

Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, вторым – тон после короткой паузы. Кроме того I тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии.

Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установленных под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus. У здорового человека соотношение I и II тонов по громкости в этой точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза.

Если звучность I тона более чем в 2 раза превышает громкость II тона, то констатируется усиление I тона (хлопающий I тон) в этой точке. Если соотношение I тона и II тона таково, что громкость I тона равна или слабее звучания II тона, то констатируется ослабление I тона в этой точке.

В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. III тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает.

Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их.

Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче первого. В случае, когда вместо II тона прослушивается два нечетких тона, констатируется расщепление II тона в этой точке, а если они выслушиваются четко – то раздвоение II тона.

Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их.

Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание I и II тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке II тон громче I. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во 2-й точке аускультации.

После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости II тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость II тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости II тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке II тон громче I, т. е.

нет его ослабления) констатируется акцент II тона над аортой или легочной артерией соответственно.

Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов.

У здорового человека в этой точке I тон громче II. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в 1-й точке аускультации.
Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберьи у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне.

Исследуемому дается команда сделать вдох-выдох и задержать дыхание. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности I и II тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет.

Чаще звучность тонов одинакова.

Локализация точек Клапан Соотношение тонов
1точка: На 1-2 см кнутри от левой срединно – ключичной линии в 5 м/р (верх.толчок)   Митральный   I тон громче II
2 точка:II м/р справа у края грудиныАортальный II тон громче I
3 точка:II м/р слева у края грудиныЛёгочной артерии II тон громче I  
4 точка: основание мечевидного отростка грудиныТрёхстворчатый I тон громче II
5 точка: IV м/р слева у края грудины.Диастолический шум при аортальной недостаточности   I тон равен по громкости II

При определении шума необходимо установить:

отношение шума к 1 или 2 тону (после 1 тона – систолический шум, после 2 тона – диастолический.);

место наилучшего выслушивания (эпицентр) и проводимость;

силу (нет прямой связи между силой шума (громкостью) и степенью поражения клапана) и изменчивость шума;

характер шума: мягкие, дующие (функциональные и органические); грубые, пилящие, скребущие (только органические).

Алгоритм пальпации пульса на лучевой артерии

Пульс представляет собой определяемое пальпаторно периодическое толчкообразное расширение артерии в систолу и спадение ее — в диастолу. Вызывают пульс волны повышенного давления, возникающие в результате выбрасывания крови из левого желудочка в аорту и затем распространяющиеся по артериям.

Врач встает перед больным и захватывает его правое запястье левой рукой, а левое запястье — правой.

При этом ладони врача лежат на разгибательной поверхности предплечий больного, большой палец охватывает запястье с локтевой стороны, а сомкнутые кончики остальных пальцев врач располагает на сгибательной поверхности предплечья вдоль внутреннего края лучевой кости вблизи ее шиловидного отростка и плавно надавливает ими до появления ощущения отчетливой пульсации. В пальпации пульса участвуют указательный, средний и безымянный пальцы.

Кисти больного при исследовании пульса должны быть расслаблены и находиться на уровне сердца.

Свойства пульса

Вначале необходимо убедится, что пульс прощупывается на обеих руках. Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulses differens).

Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерий, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами; при сдавлении плечевой, подключичной артерии аневризмой аорты, гипертрофированным левым предсердием при митральном стенозе.

Далее исследуют пульс на одной руке (где пульсовые волны лучше).

Ритм

У здорового человека сокращение сердца и пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени, т. е. пульс ритмичен. Аритмичный пульс бывает при мерцательной аритмии, экстрасистолии.

Частота

Норма – 60-80 в мин. Брадикардия – редкий пульс – менее 60 в мин. Тахикардия –частый пульс, более 90 в мин. Пульс подсчитывается в течение 1 минуты (если пульс аритмичный), можно подсчитать за 15 сек.

, умножив результат на 4 (при ритмичном пульсе). Разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн, подсчитанная в течение минуты, называется дефицитом пульса,а пульс – дефицитным.

Это неблагоприятный признак для кровообращения, бывает при тахиаритмической форме мерцаний предсердий.

Пример: ЧСС – 120 в мин, частота пульса – 110 в мин. Дефицит пульса равен 120 – 110 =10

Напряжение пульса

Определяется той силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Зависит от величины систолического АД. В норме – пульс удовлетворительного напряжения. При высоком АД – напряженный, твердый пульс. При низком АД артерия сжимается легко – пульс мягкий, слабого напряжения.

Наполнение пульса

Отражает наполнение исследуемой артерии кровью; обусловлено тем количеством крови, которое выбрасывается в систолу в артериальную систему.

Оно зависит от величины ударного объема, от общего количества крови в организме и ее распределения. В норме пульс удовлетворительного наполнения (полный).

При нарушении кровообращения, кровопотери наполнение пульса уменьшается – он называется пустым, слабого наполнения.

Величина пульса

Это понятие, объединяющее свойства наполнения и напряжения. Она зависит от величины колебания АД в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению.

При увеличении ударного объема крови , большом колебании давления в артерии , а также при снижении тонуса артериальной стенки, величина пульсовых волн возрастает – такой пульс называется большим или высоким.

1.Большой пульс или высокий наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе , лихорадке.

Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания АД в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерий приводит к уменьшению величины пульсовых волн – пульс становится малым.

Малый пульс наблюдается при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии ,острой сердечной недостаточности, шоке , при этом величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются – такой пульс называется нитевидным.

В норме пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, т. е. пульс равномерный. При аритмиях величина пульсовых волн различна, пульс называется – неравномерным.

В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн – это перемежающий пульс (альтернирующий) Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений; обычно он наблюдается при тяжелом поражении миокарда, например, при отёке лёгких.

Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн (форма пульса) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса).

Сочетание быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (р. celer et altus). Такой пульс, иногда еще называемый “подскакивающим”, наблюдается при недостаточности аортального клапана.

У больных выраженным стенозом устья аорты иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (р. tardus).

Таблица. Зависимость свойств пульса от величины АД

АД Наполнение Напряжение
Нормальное АД 100/60 – 139/89 мм рт. ст.   Удовлетворительного наполнения (полный) Удовлетворительного напряжения  
  Высокое АД Более 140/90 мм рт.ст.     Удовлетворительного наполнения (полный)   Напряженный (твердый)
  Низкое АД Менее 100/60мм рт.ст Слабого наполнения (пустой)   Слабого напряжения (мягкий)  
МАЛЫЙ – НИТЕВИДНЫЙ

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://lektsia.com/9x8a9b.html

Аускультация сердца у детей и взрослых

Аускультация сердца алгоритм действия

Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента — стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.

Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.

Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

  • личный осмотр пациента;
  • пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
  • перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
  • аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

  • оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
  • отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
  • расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
  • пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
  • у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

  • определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
  • положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Особенности аускультативной техники

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Можете также почитать:Причины шума в сердце у новорожденного

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

  • при утомлении врача;
  • в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Стандартная техника аускультации сердца

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта

Очередность аускультации:

  • в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
  • справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
  • слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
  • над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
  • в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

  • над всей грудиной;
  • слева в подмышечной впадине;
  • на спине в межлопаточном пространстве;
  • на шее в области сонных артерий.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду.

Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание.

Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:

  • оценить происхождение по сравнению с нормой;
  • предположить причины нарушений;
  • провести характеристику.

Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

  • работа предсердий;
  • мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
  • клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
  • сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

  • глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
  • тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
  • слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
  • громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
  • раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

https://www.youtube.com/watch?v=y-lNpHYvLjk

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Визуально зарегистрировать шумы и тоны можно с помощью фонокардиограммы (нижняя линия), она обязательно пишется вместе с ЭКГ

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Почему в сердце шум?

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

  • нежный,
  • слабый,
  • грубый,
  • свистящий,
  • шипящий,
  • воющий,
  • «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

  • систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
  • диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Акушеры используют старую модель стетоскопа

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

  • если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
  • при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
  • при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

  • благополучие течения и срок беременности;
  • тепло или холод;
  • заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

  • в период новорожденности тоны могут быть глухими;
  • «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
  • с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
  • шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
  • с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
  • функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Источник: https://icvtormet.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca-detey-vzroslyh

15Точки выслушивания клапанов сердца, порядок аускультации сердца

Аускультация сердца алгоритм действия

Аускультациясердца– общедоступный метод косвеннойклинической оценки внутрисердечнойгемодинамики посредством выслушиваниязвуковых явлений, возникающих при работесердца.

Аускультациясердца позволяет выявить и диагностическиоценить три компонента звуковой картины:

-тоны;

-ритм деятельности сердца;

-шумы сердца.

Аускультацияосуществляется по определенным правиламс учетом топографических особенностейклапанного аппарата и направления токакрови.

Порядокаускультации сердца

1митральныйклапан– V межреберье слева несколько кпугриoi среднеключичной линии (верхушкасердца);

2аорта-II межреберье справа от грудины;

3легочнаяартерия -II—III межреберья слева от грудины;

4трикуспидальныйклапан -у основания мечевидного отростка, атакже в IV-V межреберьях справа от краягрудины;

5аортальныйклапан– место прикрепления IV ребра к грудинеслеви (точка Боткина-Эрба);

6состояниесердечной перегородки– грудина на уровне IV межреберья.

Аускультациясердца производится обычно в вертикальноми горизонтальном положении обследуемого,при спокойном дыхании, а также фазахглубокого вдоха и выдоха с кратковременнойзадержкой дыхания.

В ряде случаевнеобходимо применять специальныеприемы: в положении пациента лежа налевом боку или правом боку, при глубокомвдохе с натуживанием (проба Вальсальвы),после физической нагрузки (10-15 приседаний).

Дополнительнонеобходимо прослушать сонные иподключичные артерии, яремные вены,левую подмышечную область и на уровненижнего угла левой лопатки (хорошовыслушивается шум митральнойнедостаточности), межлопаточноепространство (выслушиваются шумы прикоарктации и аневризме нисходящегоотдела грудной аорты), брюшную аорту.

17,18,19,20Тоны сердца

Движениекрови из предсердий в желудочки и оттудав магистральные сосуды с периодическимоткрыванием и захлопыванием клапановобусловливает звуковые феномены – тонысердца.

Приаускультации сердца в норме всегдавыслушивается 2 тона, реже

Первыйтон сердца

Первыйтон указывает на начало систолыжелудочков, совпадает с верхушечнымтолчком и зависит от несколькихпричин:дрожаниясомкнувшихся атрио­вентрикулярных)клапанов в момент удара струи крови вних, напряжения открывающихся полулунныхклапанов аорты и легочной артерии,возникающего в начале изгнания крови(клапанный компонент);вибрации структурсердца (мышечный компонент), стенокаорты и легочной артерии (сосудистыйкомпонент);I тон выслушивается над всейобластью сердца с эпицентром над

верхушкой.

ГромкостьI топа увеличиваетсяпри тахикардии, состояниях, при которыхповышается сердечный выброс (физическаянагрузка, анемии. гипертиреоз), митральномстенозе (хлопающий 1 тон), укороченииинтервала P-Q при синдроме преждевременноговозбуждения желудочков (CL.C WPW). «Пушечный»I тон выслушивается при полнойатриовентрикулярной блокаде.

ГромкостьI тона ослабеваетпри недостаточности митрального клапана,недостаточности аортального клапана,инфаркте миокарда диффузном миокардите,дилатационной миокардиопатии. гипотиреозе,удлинении интервала Р—Q, атриовентрикулярнойблокаде I степени, полной блокаде левойножки пучка Гиса.

Колебаниягромкости I тонамогут быть при нарушениях ритма (т. к.меняется длительность диастолы иинтервала P-Q – усиливается при ихукорочении).

РасщеплениеI тонапроисходит в результате асинхронногосокращения правого и левого желудочков.

Физиологическоерасщепление I тонавозможно у детей в положении стоя, навдохе, выслушивается вдоль левого краягрудины (слышится трикуспидальныйкомпонент I гона).

Патологическоерасщепление 1 тонаможет быть при полной блокаде правойножки пучка Г иса, при желудочковыхэкстрасистолах.

Второйтон сердца

Второйтон связан с началом диастолы желудочкови зав ист о i нескольких причин:-закрытияклапанов аорты и легочной артерии;-вибрациистенки аорты и легочной артерии в момент«отталкивания» крови от закрывшихсяклапанов;-открытия предсердно-желудочковыхклапанов.II тон хорошо выслушивается наосновании сердца, во II межреберьеаортальный компонент – справа, пульмональный- слева.

Отличитьпервый тон от второгоможно по следующим признакам:

первыйтон продолжительнее второго;тембрзвучания первого тона ниже, чемвторого;первый тон совпадает по временис верхушечным толчком и пульсом насонной артерий;первый тон выслушиваетсягромче в области верхушки сердца, второйтон громче на основании сердца;послепервого тона следует короткая систолическаяпауза, после второго тона – болеедлительная диастолическая пауза.

ГромкостьII тонанадаортой увеличиваетсяпри артериальной гипертензии, приуплотнении створок клапанов у пожилыхлиц и сифилитическом поражении аортальногоклапана.

ОслаблениеII тона над аортойпроисходит при аортальном стенозе(створки становятся неподвижными из-заих сращения), при аортальной недостаточности(клапаны разрушены и не смыкаются),ранней желудочковой экстрасистолии(снижен ударный выброс крови).

ГромкостьII тонанадлегочной артерией увеличиваетсяпри легочной гипертензии (митральныйстеноз, эмболия легочной артерии),увеличение легочного кровотока (дефектмежжелудочковой перегородки), дефектемежпредсердной перегородки. ОслабленII тон над легочной артериейпри врожденном клапанном стенозелегочной артерии, при выраженнойправожелудочковой недостаточности,при увеличении переднезаднего размерагрудной клетки.

РасщеплеииеII тона(когда слышны и аортальный, и пульмональныйкомпоненты) может быть:

физиологическим(выслушивается только на вдохе во II иIII межреберьях слева);

патологическим(выслушивается и на вдохе, и на выдохе),оценивается как раздвоениеII тона.

Причиныпатологического расщепления (раздвоения)II тона, когда аортальныйкомпонент предшествуетпульмональному:-пульмональныйстеноз;=дефект межпредсердной перегородки- характерно «фиксированное раздвоение»,т. е.

не зависящее от фазы дыхательногоцикла;-гиперволемия при беременности;-почечнаянедостаточность;-короткая механическаясистола левого желудочка (митральнаянедостаточность,);констриктивныйперикардит;=электрофизиологическиефакторы (полная блокада правой ножкипучка Гиса, левожелудочковые экстрасистолы,искусственный водитель ритма в левомжелудочке).

Причиныпатологического расщепления II тона,когда пульмональныйкомпонент предшествует аортальнму(«парадоксальное, или обратное,расщепление»):-удлиненная механическаясистола левого желудочка (выраженныеаортальный стеноз или недостаточность,открытый артериальный проток, обструктивнаягипертрофическая кардиомиопатия);левожелудочковаянедостаточность;полная блокада левойножки пучка Гиса, искусственный водительритма в правом желудочке (во всех этихслучаях происходит более раннеевозбуждение правого желудочка).

Диастолическиеэкстратоны

Кдиастолическим экстратонам относятся3 и 4 гоны, щелчок открытия ми ipa 1ыюгоклапана и перикард-тон.Третийтон сердцаТретийтон возникает в начале диастолыжелудочков, в период окончания фазыбыстрого их заполнения, что вызываетнизкочастотные вибрации. ВыслушиваетсяIII тон после II тона, поэтому являетсяпротодиастолическим.

ФизиологическийIII тонвыслушивается в норме у детей, подросткови худощавых молодых людей, имеющихтонкую грудную клетку, нередко в последнемтриместре беременности. Расцениваетсякак физиологический тон при отсутствиипризнаков патологии сердца.

Патологическийлевожелудочковый III тонсвидетельствует о диастолическойперегрузке желудочка и может бытьсвязан:-с диастолической перегрузкойкровью левого желудочка при открытомартериальном протоке, дефектемежжелудочковой перегородки,недостаточности митрального клапана,анемии, тиреотоксикозе;

-ссердечной недостаточностью, дилатациейлевого желудочка п высокимконечно-диастолическим давлением убольных ишемической болезнью сердца,миокардитом, дилатационной кардиомиопатией.

Патологическийправожелудочковый III тонвозникает при недостаточноститрехстворчатого клапана у больных сдекомпенсированным митральным стенозом,дефектом межпредсердной перегородки,эмболией легочной артерии.

Трехтактныйритм напоминает ритм бега лошади иобозначается как «протодиастолический(желудочковый) ритм галопа»ПатологическийIII тон обычно не выслушивается пригипертрофии желудочков, митральном итрикуспидапьном стенозе, т. к. отсутствуютусловия для быстрого растяженияжелудочков.

Место наилучшего выслушиваниялевожелудочкового III тона областьверхушки сердца (усиливается при поворотепациента на левый бок), правожелудочкового- у нижнего края грудины слева в IVмежреберье или у мечевидного отростка(усиливается на вдохе). При выслушиваниине следует сильно надавливать настетоскоп.

Дифференцироватьследует с расщеплением И тона, которыйвыслушивается на основании сердца, ищелчком открытия митрального клапанапри митральном стенозе (после щелчкавыслушивается диастолический шум).

Четвертыйтон сердца

Четвертыйтон сердца возникает перед I тоном(«предсердный», или «пресистолический»),обусловлен систолой предсердий,приводящей к быстрому заполнениюжелудочков в конце их диастолы.

Выслушиваемый трехчленный ритмобозначается как «пресистолический(предсердный) ритм галопа»./ может выслушиваться при беременности,анемии, тиреотоксикозе, физическом иэмоциональном стрессе, т. е.

в техситуациях, когда ускоряется и увеличиваетсякровоток через предсердие.

Патологический/I тон возникает при замедлениидиастолического расслабления левогожелудочка вследствие выраженнойгипертрофии (артериальная гипертония,аортальный стеноз) или тяжелых измененияхмиокарда (ИБС, миокардит, кардиосклероз,аневризма желудочка), при замедлениипредсердно-желудочковой проводимости.

Лучшевыслушивается стетоскопом без мембраны,при патологии левых отделов на верхушке(в положении больного на левом боку),при патологии правых отделов – вдольнижней части левого края грудины и подмечевидным отростком (усиливается навдохе). •Иногда может выслушиватьсячетырехчленный ритм, состоящий изчетырех тонов сердца.

При высокой ЧССIII и IV тоны могут сливаться в один громкийпополнительный тон сердца, появляется«суммированный ритм галопа»

Щелчок(тон) открытия митрального клапана

Щелчокоткрытия митрального клапана, илимитральный щелчок (МЩ), следует за IIтоном, возникает при митральном стенозе.Во время диастолы левого желудочкадвижение вниз створок клапана прерываетсяиз-за их сращений.

Возникающее натяжениеи вибрация неэластичных краев створоквызывает характерный звук, аускультативновоспринимаемый как щелчок.Местонаилучшего выслушивания МЩ — вдольнижней части левого края грудины в IV-Vмежреберьях и кнутри от области верхушкисердца. Усиливается в положении стоя.

Часто выслушивается над всей областьюсердца. Обычно за МЩ следует диастолическийшум. Лучше слушать тон стетоскопом смембраной.

Щелчокоткрытия трикуспидального клапанавозникаетпри трикуспидальномстенозе,выслушивается у левого нижнего краягрудины.

Перикард-тонПерикард-тонвозникает в первой трети диастолы,являете:!характерным признаком адгезивного иконстриктивного перикардита.

Сращениелистков перикарда препятствует заполнениюжелудочков в диастолу, происходит этовнезапно, что аускультативно воспринимаетсякак щелчок, очень похожий на М1_Ц.

Дифференциальной диагностике способствуетвыявление других характерных признаковмитрального стеноза или констриктивногоперикардита.

Систолическиеэкстратоны

Выделяютдве группы систолических экстратонов:ранниесистолические тоны, или тоны изгнания(аортальный и пульмональный);систолическиещелчки (средний или поздний).

Ранниесистолические тоны, или тоны изгнания,связаныс открытием полулунных клапанов иколебаниями стенки аорты или легочнойартерии. Слышны сразу после I тона, имеют«щелкающий» характер и лучше выслушиваютсястетоскопом с мембраной. Тоны изгнанияуказ на патологию сердечно-сосудистойсистемы.

Аортальныйтон изгнаниявыслушивается во II межреберье справаи проводится на всю область сердца.

Возникает при следующих состояниях:аортальномклапанном стенозе (исчезает при тяжеломкальцинозе и иммобилизацииклапана);аортальной недостаточности сбольшим пульсовым давлением (исчезаетпри левожелудочковой недостаточности);тетрадеФалло;высокой артериальнойгипертензии;гиперкинетических состояниях(анемия, тиретоксикоз);у здоровых детейи подростков (очень редко).

Пульмональныйтон изгнаниявыслушивается во II III межреберьях >левого края грудины. Возникает приследующих состояниях:стенозированииклапана легочной артерии;легочнойгипертензии;идиопатическом расширениилегочной артерии.

Систолическийщелчок

Систолическийщелчок (СЩ) связанс выбуханием (пролапсом) митральногоклапана– одной или обеих митральных створок вполость левого предсердия выше митральногокольца, внезапным напряжением хорд.

==нарушается систолическое смыканиестворок с развитием митральнойрегургитации. При пролапсе митральногоклапана дефект структуры митральныхстворок, приводит к их растяжению ивыбуханию в полость левого предсердия.

Часто выявляются нарушения архитектоникихорд

СЩслышен в середине или в конце систолы,редко – в начале ее. После СЩ выслушиваетсяпоздний систол шум. Эпицентр выслушиванияСЩ – верхушка сердца, выслушивается надвсей областью сердца.

СЩ и систол шумусиливается в положении стоя, приглубоком вдохе, при выполнении пробыВальсальвы . Лучше выслуш стетоскопомс мембраной.Может выслушиваться у здоровлиц, спортсменов.

При синдромах Марфанаи Элерса-Данлоса, ИБС, , аневризме левогожелудочка и др.

Источник: https://studfile.net/preview/6863446/page:10/

SosudamHelp.Ru